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Exoflebectomía Estética de las venas del dorso de las manos

Dr. J.M. Trauchessec (París); Dr. R. Vergereau (Chamaliéres-Royat)
Fecha de Publicación: Octubre de 1994

Introducción

Nuestros pacientes nos piden a veces una solución eficaz y estética para liberarse definitivamente de las venas dilatadas, poco agraciadas, que aparecen en el dorso de las manos.

Este ultraje de los años no había encontrado hasta ahora ninguna solución terapéutica simple, reproducible.

Se nos ocurrió la idea de adaptar la técnica de la exoflebectomía estética a las venas del dorso de las manos, y aportamos nuestra experiencia, que parece ser la solución de referencia actual en este ámbito.

Anatomía de la región dorsal de la mano

I) Planos superficiales del dorso de la mano que comprenden de la superficie a la profundidad

A) Epidermis
Lisa, sin huella ni mancha durante la infancia, se arruga con la edad, se pliega, presenta surcos superficiales dando un aspecto de papel de cigarrillos, orientados perpendicularmente a la extensión cutánea provocada por la pronación.

Las arruguillas y manchas aparecen, en especial, cuando se extienden los dedos y la muñeca.

B) Dermis
Trófica, firme, espesa, hidratada durante la infancia, envejece bajo la acción de factores genéticos y extrínsecos. Se vuelve laxa, menos resistente, móvil, se distiende por degenerescencia de las fibras colágenas y elásticas.

C) Hipodermis
La hipodermis o tejido celular subcutáneo, comporta tres planos de los cuales el más importante de conocer es el grado de profundidad.

a) Panículo adiposo superficial

Bien individualizado en la infancia, cumple perfectamente su función de absorción de los traumatismos mecánicos. Se reduce para desaparecer con la edad.

b) Plano venoso superficial Situado inmediatamente por debajo de los lóbulos adiposos, la red venosa superficial está clínicamente ausente durante la infancia. Aparece en la adolescencia, se estructura en la edad adulta y a partir de los 40 años es saliente e inestético.

Es éste el que desvenamos y del que vamos a detallar la anatomía.

c) Plano nervioso superficial Las ramas sensitivas de los nervios radial, musculocutáneo y cubital circulan por el tejido celular subcutáneo inmediatamente por debajo y en contacto con la red venosa superficial.

Los filetes nerviosos son sensitivos, anastomasados entre ellos, libres de sus trayectos o enfundados en la adventicia de las venas superficiales.

D) Aponeurosis superficial
La aponeurosis superficial del dorso de la mano es una fina lámina fibrosa tendida transversalmente del borde interno del 5° metacarpiano al borde externo del primero. Arriba, se confunde con el borde inferior del ligamento anular dorsal de la muñeca. Abajo se une a las expansiones de los tendones extensores.

E) Otras estructuras anatómicas más profundas
- Tendones extensores comunes, del pulgar, del 5° dedo

- Metacarpos

- Músculos interóseos

- Pedículos vasculonerviosos interóseos

II) Venas del dorso de la mano

La sangre venosa de los dedos está drenada por las venas digitales colaterales. Estas últimas aparecen en la base de la primera falange y se reúnen a veces en la vertiente digital de la articulación metacarpofalangiana en un arco digital.

La colateral interna del quinto dedo toma el nombre de vena salvatela. Circula a lo largo de la cara posterior del músculo abductor del meñique. El drenaje de esta vena tiene lugar en la vena cubital superficial de la muñeca. Frecuentemente recibe una vena perforante entre la extremidad inferior del cúbito y el hueso pisiforme.

Las venas de drenaje del pulgar se reúnen en la vena cefálica del pulgar que circula a lo largo del eje del primer metacarpiano relacionado con los tendones del largo extensor y del corto extensor del pulgar.

La vena cefálica del pulgar desemboca en la vena radial superficial.

Las venas digitales, directamente o por medio de un arco, continúan su trayecto como venas metacarpianas.

Las venas metacarpianas, por variedades cortas o largas, desembocan en un arco dorsal de la extremidad inferior y en la terminación superior en la vena cubital superficial, y fuera en la vena radial superficial.

A veces existen anastomosis diagonales entre venas radiales y venas cubitales.

Las venas perforantes que unen el sistema superficial con el sistema profundo son numerosas en el conjunto de la periferia del dorso de la mano.

III) Nervios del dorso de la mano

La inervación sensitiva del dorso de la mano está garantizada por filetes nerviosos que salen de tres nervios:

De dentro hacia fuera:

- ramificación cutánea dorsal del cubital,

- nervio musculocutáneo,

- rama anterior del radial

A) Ramificación cutánea dorsal del cubital
Aparece a nivel del hueso pisiforme y se divide en tres ramas:

- Una rama interna que continúa como nervio colateral dorsal interno del 5° dedo hasta la extremidad del dedo.

- Una rama media que forma el nervio interóseo dorsal del 4° espacio; este nervio se divide en nervio colateral dorsal externo del 5° dedo y en nervio colateral dorsal interno del 4° dedo. La rama media inerva la cara dorsal hasta la extremidad de los dedos.

- Una rama externa que forma el nervio interóseo dorsal del tercer espacio. Este nervio se divide en nervio colateral dorsal externo del 4° dedo y en nervio colateral dorsal interno del tercer dedo.

La rama externa sólo inerva la cara dorsal de las primeras falanges.

La ramificación cutánea dorsal del cubital envía a menudo una anastomosis transversal a la rama anterior del nervio radial y a veces una anastomosis transversal a las terminaciones del nervio musculocutáneo (Anastomosis Cúbito Músculo Cutánea).

B) Nervio musculocutáneo
Termina en la parte externa de la muñeca y se anastomosa con la ramificación cutánea dorsal cubital.

C) Rama anterior del nervio radial
Asegura la inervación de la mitad externa del dorso de la mano mediante tres ramas terminales.

- Rama externa que forma el nervio colateral externo del pulgar.

- Rama media o nervio interóseo dorsal del primer espacio que se divide en nervio colateral dorsal interno del pulgar y en nervio colateral dorsal externo del índice.

- Rama interna o nervio interóseo dorsal del segundo espacio que se divide en nervio colateral dorsal interno del índice y en nervio colateral dorsal externo del dedo medio.

La rama anterior del nervio radial inerva la cara dorsal de la primera falange, y no va más allá.

Existen variantes en función de la predominancia del territorio radial en el territorio cubital o a la inversa (1).

Exoflebectomía de las venas del dorso de las manos

1- Cartografía de las venas que se van a exodesvenar
Se examina la mano en posición colgante. Las venas se dilatan espontáneamente en algunos segundos y después están turgescentes. Las que deben ser extirpadas se dibujan con un palillo de algodón empapado en permanganato de potasio diluido en solución saturada. Se superponen dos huellas en sentido vertical de la vena asegurando una huella fiable, evitando el riesgo de tatuaje por perforación cutánea.

2- Anestesia local
Utilizamos lidocaína al 0,5% con adrenalina y bicarbonato. Se pueden emplear asimismo otros anestésicos locales.

Se practica la inyección con aguja fina de diámetro 0,3 mm, a uno y otro lado del vaso para eliminar la inyección intravascular. También es posible una anestesia troncal a nivel de la muñeca.

3- Técnica de flebectomía estética
Se inicia la flebectomía en una localización escogida sin referencia particular. Se hace el orificio cutáneo por perforación con aguja, tal como R. Vergerau lo describió por primera vez, para evitar la incisión. La otra mano del cirujano pinza y levanta la piel entre el pulgar y el índice para evitar una lesión de las vainas del tendón extensor subyacente. Se introduce un gancho afilado a través del orificio cutáneo para capturar la vena que a menudo se asocia con tejidos fibrosos, y que a veces está subcruzada por filetes nerviosos.

El conocimiento exacto de la anatomía y la experiencia de la estética en flebectomía permiten superar las dificultades asociadas a la topografía.

Los manojos colágenos inextensibles, mates, gris marrón se disecan de la adventicia con una pinza fina y luego se seccionan.

A veces, se separan y se seccionan simultáneamente con la cuchilla del bisturí en caso de individualización, por simple tracción.

Los filetes nerviosos sensitivos, finos, discretamente traccionables, de color parecido al marfil, se separan delicadamente en la adventicia, sin traumatismos.

Se continúa en exoflebectomía por medio de orificios cutáneos practicados según la laxitud, la elasticidad de los tejidos y las ramas de bifurcación o de trifurcación venosa.

Se interrumpirán las perforantes directas a ras de las venas profundas, por torsión axial sin necesidad de ligatura o por ligatura-sección.

4- Curas
El campo operatorio está recubierto de compresas estériles no adherentes, y mantenido bajo presión mediante una venda elástica que envuelve la base de la primera falange.

A partir del tercer o cuarto día se usará un manguito de compresión media durante dos semanas.

5- Postoperatorio

Discusión

1) La exoflebectomía de las venas del dorso de las manos ya se había mencionado en nuestro trabajo de 1989 (3)
Los pacientes que hemos operado nos han premiado con un índice de satisfacción elevado, relacionado con la fuerte motivación estética.

Las observaciones más sorprendentes se deben al hecho de que los pacientes pensaban que este gesto era imposible técnicamente, dado que el cuerpo médico hasta aquel momento se había opuesto múltiples veces.

Los trabajos de un dermatólogo y de un angiólogo muestran que actualmente la exoflebectomía de las venas del dorso de las manos merece figurar inscrita en el marco de nuestra práctica de la cirugía venosa estética, con total seguridad e inocuidad (4).

Hay una segunda ventaja, por la que los pacientes nos han dado las gracias al comprobar un aspecto carnoso del dorso de la mano después de la exoflebectomía, debido a la desaparición de los ejes longitudinales venosos y a la impresión de que se acentúan los ejes transversales, en forma de mano "regordeta", rejuvenecido.

2) Los otros tratamientos adolecen de insuficiencia o de peligro
a) La endoflebectomía de las venas del dorso de las manos
El método descrito por Fournier en 1987 (2) requiere instrumentos alargados suplementarios que se introducen en la luz de las venas. Aumentan el tiempo operatorio, no pueden seguir las bifurcaciones e ignoran las perforantes.

b) La esclerosis
El líquido esclerosante huye por las venas perforantes a las venas profundas del dorso de la mano entrañando el peligro de flebitis profunda del miembro superior.

Conclusión

La exoflebectomía estética es un procedimiento de elección para la ablación de las venas del dorso de las manos, siempre y cuando se tenga un conocimiento preciso de la anatomía dermatológica y una destreza confirmada en su ejecución.

Bibliografía

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