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Anestesia local en Medicina Estética

Dra. Mª A. Ruano Gonzalo (Especialista en Medicina Interna. Clínica de Medicina Estética. Madrid)

Dr. J. M. Pereira Alvarez (Especialista en Medicina Interna y Neumología. Medico Adjunto Servicio de Neumología. Hospital Cantoblanco. Madrid)
Fecha de Publicación: Noviembre de 1995

Nota: Este artículo está orientado a profesionales no especialistas en anestesiología

Resumen

Existen distintas técnicas de intervención en Medicina Estética que serían impensables sin la anulación de la sensación dolorosa. Los autores revisan la historia de la anestesia locorregional y de sus aplicaciones en este campo, repasando las características de los diversos compuestos, aplicaciones, indicaciones y contraindicaciones.

Introducción

Las nuevas técnicas que actualmente se utilizan en la corrección de los diversos defectos estéticos y la aparición de materiales de más fácil manejo han evitado, en múltiples casos, la utilización de anestesia general, que queda en manos del especialista en anestesiología. Pero sí se pueden realizar, en muchas ocasiones, anestesias locorregionales-infiltraciones, que están más al alcance del médico-cirujano no especializado en anestesiología.

Pero ello debe significar que se posee un perfecto conocimiento farmacológico de los anestésicos locales utilizados en la técnica a emplear, así como tener muy presente la prevención o previsión de reacciones adversas, sobredosis, etc.

Se requiere, además, un perfecto conocimiento anatómico de la zona tratada y de la técnica de la anestesia locorregional.

Recuerdo histórico

Desde la antigüedad, una de las grandes metas de la Medicina fue lograr la desaparición del dolor en todo acto profesional, y su consecución llevó al extraordinario desarrollo de la cirugía.

Las primeras experiencias se efectuaron con el frío, ya que se observó que, al aplicarlo localmente, disminuía la sensación de dolor. Posteriormente, se intentó anestesiar zonas determinadas del cuerpo por compresión de los nervios.

Las primeras descripciones de las acciones anestésicas datan de la época de la conquista de América, con la utilización de la planta de la coca por los indígenas peruanos. En el siglo XIX, se consiguió aislar su alcaloide así como su primera utilización como anestésico en oftalmología, aunque pronto se observó que era muy tóxico y que producía opacidades corneales (1).

El primer gran paso se dio con la síntesis de la procaína (Einhorn, 1905), continuando con la aparición de múltiples preparados (tetracaína, percaína, etc.).

El segundo y fundamental avance fue la síntesis de la lidocaína (Lofgren, 1943), que presentaba grandes ventajas respecto a las previas y, a partir de ese momento, se sintetizaron muchas más: prilocaína (Lofgren, 1953); mepivacaína (Ekenstam, 1956); bupivacaína (1963); etidocaína (1972).

No haríamos justicia si nos olvidásemos de otro gran descubrimiento, sin el que no hubiera sido posible la realización de la anestesia locorregional y sólo se podrían utilizar dichos anestésicos por vía tópica, nos referimos al revolucionario invento de la jeringa de inyección (C.G. Pravaz) y al de la aguja hipodérmica (A. Wood), a mediados del siglo XIX.

Acción farmacológica

La parte activa del anestésico local es la base no disociada y que se libera al pH de los tejidos. Cuanto más fuerte sea dicha base, mayor será su disociación y menor su penetrabilidad celular. Las que pertenecen al grupo amida son más estables in vitro y en el organismo, que las pertenecientes al grupo éster.

Los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa por paralización, fundamentalmente, de las fibras sensitivas.

Sus acciones afectan al sistema nervioso y aparatos a distintos niveles:

1. Sistema nervioso periférico:

- Anestesia local.
- Aplicación superficial en mucosas: tópica.
- Aplicación subcutánea: infiltración.
- Aplicación en troncos nerviosos. Troncular: epidural, B. simpático.
- Aplicación espacio subaracnoideo: raquídea.

2. Sistema nervioso central: al absorberse, puede inducir estimulaciones que producen inquietud, temblor y convulsiones tónico-clónicas (sobre todo, estas últimas). A continuación, puede aparecer depresión central por agotamiento de los centros nerviosos y presentarse clínica de coma, arreflexia e incluso llegar a la muerte por parálisis del centro respiratorio.

Los estimulantes respiratorios son ineficaces. La mejor forma de prevenir y tratar la intoxicación es administrar medicamentos depresores centrales (los más activos son los barbitúricos), que actúan sobre la protuberancia y producen una «descerebración funcional» regional, interrumpiendo así los impulsos provenientes de la corteza cerebral y disminuyendo las convulsiones.

3. Sistema nervioso autónomo: la procaína tiene acción anticolinérgica. La procaína y la lidocaína poseen acciones bloqueantes ganglionares (2,3).

4. Sistema cardiovascular: la procaína y la lidocaína tienen acción antifibrilante y antiarrítmica (semejante a la quinidina), alargando el período refractario. Se utilizan para inhibir la extrasistolia y la T.S.V. (taquicardia supraventricular).

5. Aparato respiratorio: a dosis elevadas pueden deprimir, por acción directa (4), el centro respiratorio, posteriormente y por agotamiento de los centros nerviosos, producir apnea-muerte.

6. Acción local: muchos pueden producir irritación local del tejido, sobre todo, la cocaína en la córnea (1). La lidocaína es Ia menos irritante.

Mecanismo de acción

Los anestésicos locales actúan sobre la fibra nerviosa uniéndose a su porción hidrofílica; el grupo amínico, a la correspondiente de la membrana nerviosa; y por su porción lipofílica, el residuo aromático, a la fase respectiva de aquélla (5).

Las fibras sensitivas se bloquean antes que las motoras. Dentro de las sensitivas, primero se bloquea la sensibilidad dolorosa y luego la térmica, la del tacto y la presión.

A concentraciones altas, también se bloquean los impulsos motores.

Manejo y precauciones de los anestésicos locales

Cuando la anestesia sea de una cierta entidad es necesario tener una vía permeable para poder adoptar, de inmediato, medidas adecuadas en caso de reacción de hipersensibilidad y/o alergia, o por intoxicación debida a sobredosis (absorción excesiva, cálculo erróneo de dosis, etc).

- Conocer o revisar, de forma previa, la anatomía de la zona a tratar.

- Asepsia rigurosa en el punto de aplicación, adoptando medidas generales: lavado de manos, guantes y paños estériles, etc.

- Utilizar alguna solución antiséptica y esperar a que se seque antes de pinchar.

- Utilizar inicialmente una aguja de pequeño calibre -30 G 1/2= 0,3 x 13 o de 25 G 5/8= 0,5 x 16 (insulina)-, introduciendo sólo la punta con el bisel paralelo a la piel y formando una pápula con el anestésico. Así, se habrá conseguido una vía de entrada no dolorosa para otros instrumentos.

- Antes de proceder a la correspondiente inyección del anestésico se debe aspirar -como precaución- para evitar una posible administración intravascular, debiendo repetirse varias veces a lo largo de toda inyección.

- Si la zona a tratar está irrigada por arterias terminales (orejas, punta de nariz, dedos, pene) no asociar vasoconstrictor, ya que puede producirse unas isquemia y/o necrosis. Tampoco puede asociarse en pacientes con enfermedades coronarias, bocios tóxicos, HTA grave y feocromocitoma. Puede producirse elevación de las cifras de glucemia.

- Excepto en los casos indicados, utilizar siempre vasoconstrictor asociado al anestésico, ya que se produce una absorción más lenta y alargamos el tiempo de duración de la anestesia, además, es menos probable la posibilidad de reacciones tóxicas (6).

- Calcular siempre la cantidad total de anestésico suministrado, ya que su absorción puede ser rápida, sobre todo en mucosas, equiparándose a una inyección endovenosa lenta.

- Nunca actuar con prisa. Esperar el tiempo de lactancia del anestésico que estemos utilizando (Tabla I).

- Algunos tipos de anestesia locorregional están contraindicados en pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante.

- No administrar anestésicos locales del mismo grupo a pacientes con historia de problemas anestésicos previos (extracciones dentarias, etc.)

- Precaución con los bloqueos si hay una zona infectada próxima. Puede diseminarse la infección y retrasarse la hidrólisis de la sal anestésica, mecanismo indispensable para una buena anestesia.

- Debe utilizarse siempre la concentración efectiva más baja y el menor volumen con el que se consiga un efecto óptimo.

- Dosis en relación con el peso, edad y estado general. En ancianos o personas en mal estado, hay que disminuir la dosis en un 25%.