| |
La obesidad se asocia, con gran frecuencia,
a alteraciones hepáticas, histológicas y funcionales, si bien
ha sido objeto de debate en el que tales cambios se debiesen no
a la obesidad, propiamente dicha, sino a otros trastornos independientes
pero coincidentes con ella. El presente trabajo examina, en esta
primera parte, la esteatosis hepática o "hígado graso", la alteración
más frecuente que se observa en el hígado, abordando sus mecanismos
patogénicos, manifestaciones clínicas e histológicas, diagnóstico
diferencial y pronóstico.
|
| |
Las alteraciones histológicas hepáticas se relacionaron,
por primera vez, con la obesidad hace ya 40 años (1,2).
Thaler (3,4), en 1962 y 1972, describió la presencia
de hepatitis en el hígado graso del obeso. Posteriormente, Adlen
y Schaffmer (1979) describieron las diferentes alteraciones anatomopatológicas
que se pueden producir en el paciente obeso: hígado graso, hepatitis
grasa, fibrosis grasa y cirrosis grasa.
En 1980, Ludwig y col. (6) publicaron un interesante
estudio sobre 20 pacientes no alcohólicos con cambios histológicos
de hepatopatía alcohólica asociados a obesidad. Estos autores
propusieron el nombre de esteatohepatitis no alcohólica, que se
ha convertido en la denominación más aceptada para hacer referencia
a la lesión hepática asociada a la obesidad.
En la literatura internacional se mantiene el
debate entre aquellos especialistas que creen que el obeso sólo
puede padecer cambios hepáticos leves, en ausencia de otra patología
hepática asociada (hepatitis viral, hepatotoxicidad medicamentosa,
diabetes o alcoholismo) (8,62), y los que afirman que la esteatosis
del obeso puede progresar a cirrosis (1,2,5,6,9,20).
En la actualidad y de una forma bastante generalizada,
se acepta como una hepatopatía propia del obeso. Quizá la dificultad
más importante sea descartar el consumo excesivo y negado de alcohol,
sobre todo en la mujer (21), aunque estudios rigurosos observan
esta hepatopatía en ausencia, más que probable, de ingesta etílica
(5,10,12,14,19,22,23). La serie estudiada en este trabajo, también
confirma este hecho.
El hígado graso, esteatosis hepática, acumulación
de lípidos dentro de los hepatocitos, es un hallazgo común encontrado
en biopsias de hígado (24% de los fallecidos por accidente de
tráfico y el 14% de la población general estudiada por ultrasonidos),
siendo de escasa significación patológica y pudiéndose considerar
normal en pacientes mayores y de mediana edad.
La importancia clínica del hígado graso depende
de la extensión, tipo de lípidos depositados y de su etiología:
drogas, toxinas, enfermedades metabólicas, nutricionales (Tablas
I, II y III).
|
| |
El hígado normal contiene aproximadamente 5
g de lípidos por 100 g de peso. Los fosfolípidos representan aproximadamente
el 50%, los triglicéridos el 20% y el colesterol, sobre todo esterificado,
el 7%.
Los hepatocitos normales contienen lípidos en
escasa cantidad, sólo visibles al microscopio electrónico, en
aposición al retículo endoplasmático liso, mitocondrias y peroxicomas
(61). Estas gotitas de lípidos son triglicéridos sintetizados
en retículo endoplasmático liso, que serán procesados en el rugoso
y aparato de Golgi para la síntesis de lipoproteínas y su liberación.
El hígado graso puede suponer un aumento sustancial
en su tamaño y peso, hasta 6 kg, y los lípidos representar hasta
el 50% del peso total. En las autopsias estos hígados presentan
un color amarillo pálido y, al cortarlo, la superficie muestra
una apariencia grasienta (Figura 1). Normalmente, esta acumulación
de lípidos es difusa, aunque pueden existir zonas en que ésta
sea mayor.
En las biopsias rutinarias de hígado, los lípidos
son disueltos durante el proceso, y la acumulación de grasa está
representada por vacuolas en el citoplasma del hepatocito; las
células de Kupffer no están involucradas.
Al microscopio, se pueden observar dos formas
de depósito de lípidos. La más común, esteatosis macrovacuolar:
los hepatocitos están distendidos y contienen una única vacuola
que desplaza el núcleo hacia la periferia (Figura 2). Menos común
es la forma en que los lípidos están almacenados: en forma de
numerosas gotitas que rodean al núcleo situado en el centro: esteatosis
microvacuolar (Figura 3).
|
