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Hígado y obesidad (2ª Parte)

Patogenía del hígado graso (continuación)

La evolución del hígado graso ha sido estudiada a nivel ultraestructural en varios modelos experimentales de hígados enfermos. Los lípidos se acumulan al principio dentro del retículo endoplasmático. La coalescencia de esta grasa hace que se abran unas brechas en la barrera del retículo endoplasmático y se formen gotas más grandes.

Se produce una transición desde una esteatosis microvacuolar a una esteatosis macrovacuolar; al parecer, puede existir una similitud con lo que ocurre en el hígado humano. La diferencia entre estas dos formas puede ser una expresión de la severidad y de la duración de este depósito de grasa. No obstante, la identificación de la forma predominante en el cúmulo de grasa, ayuda a identificar la etiología del hígado graso.

La distribución de la grasa es tan variable que su valor es de limitado valor a la hora de establecer la etiología.

El hígado graso no complicado se acompaña de una insignificante reacción inflamatoria. Los hepatocitos cargados de grasa, a veces, llegan a romperse con la formación de un quiste de grasa. Esto provoca una reacción inflamatoria con infiltrado de macrófagos, linfocitos, eosinófilos y algunas células gigantes, produciendo un lipogranuloma (Figura 4).

Figura 4. Lipogranuloma. Un infiltrado inflamatorio mixto, conteniendo linfocitos y macrófagos, rodeando un depósito de grasa.

A veces, la grasa no es visible y es difícil diferenciarla de otro tipo de granulomas. El número de lipogranulomas es variable.

Las causas más comunes de esteatosis macrovacuolar son la diabetes, alcohol y caquexia. Hasta el 80% de los diabéticos (tipo II) pueden tener un hígado graso; además, existe relación entre la cantidad de lípidos acumulados y el grado de obesidad de estos diabéticos (63).

En la obesidad no acompañada de diabetes, también se produce una importante acumulación de grasa, en relación con el índice de masa corporal.

La patogénesis del hígado graso es compleja. El depósito graso hepático se realiza en forma de triglicéridos y es consecuencia del exceso de aporte de ácidos grasos que llegan al hígado. El sobreaporte graso excedería la capacidad hepática de excreción como lipoproteínas (25-26), y conduciría a la formación de quistes grasos o lipogranulomas.

Dos consecuencias:

a) Ruptura de estos quistes con formación de septos fibrosos y cirrosis.

b) Aumento de ácidos grasos libres en el tejido hepático. La posible citotoxicidad de los ácidos grasos libres se produciría al saturarse la capacidad de transporte de la proteína citosólica fijadora de ácidos grasos y de la oxidación por parte de las mitocondrias (27). Estos se incorporarían con efectos deletéreos, a la fase lipídica de las membranas celulares (29).

Se ha sugerido un posible papel patogénico de la insulina en la esteatohepatitis asociada a la obesidad (43,49). Esta hormona estimula la lipogénesis hepática por activación de la Acil-CoA cocarboxilasa y bloquea la betaoxidación de los ácidos grasos al inhibir la carnitina-AcilCoA transferasa (64,65). Esto hace que se incrementen los niveles hepatocelulares de ácidos grasos libres tóxicos (18).

A la reducción de peso en pacientes obesos le sigue una mejoría o normalización de la bioquímica hepática (33,36).

Esto también ha sido observado en el presente estudio, donde se obtuvo un 100% de normalización, aunque no se realizó comprobación histológica. Otros estudios han demostrado que el adelgazamiento provoca una mejoría o desaparición de la infiltración grasa (34,35) y de los lipogranulomas (22,35), pero con permanencia de los cambios arquitecturales (34) en el hígado (22).

Sin embargo, en un estudio realizado en pacientes con obesidad masiva, con índice de masa corporal medio de 43, que no mostraban fibrosis hepática en una biopsia inicial, tras ser sometidos a un régimen dietético, con una pérdida media de 34 kg, en la biopsia de control el 12% (5 pacientes) tenían fibrosis.

Estos pacientes, en la biopsia inicial, tenían un mayor grado de esteatosis y habían perdido peso de forma más rápida. Ningún paciente, con una pérdida ponderal inferior a 1,6 kg/semana, desarrolló fibrosis.

También se han descrito en la literatura médica evoluciones, incluso fatales, tras los tratamientos químicos paliativos de la obesidad, como la derivación yeyunoileal (24,40,41), bypass gástrico (37,38) y gastroplastia (39).

La cirugía acelera la progresión de una lesión preexistente (42).

Anatomía patológica

En la evolución de la afectación hepática del obeso se distinguen cuatro tipos de lesiones: esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis hepática y cirrosis hepática.

La esteatosis del obeso es habitualmente macrovacuolar. El exceso de triglicéridos produce una distensión de los hepatocitos. Contienen una única vacuola que desplaza hacia un lado el núcleo y otras estructuras celulares. El grado de esteatosis suele ser variable; con mayor frecuencia es moderado (27-56%) y con afectación del 25-50% de los hepatocitos, o severa (24-62%), con afectación de más del 50% de obesos (Figuras 5 y 6). La distribución suele ser difusa con una mayor intensidad en la región centrolobulillar (8,11)

La esteatohepatitis que se asocia con la obesidad es similar a la esteatohepatitis alcohólica.

Las lesiones histopatológicas incluyen:

Manifestaciones clínicas