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Obesidad y elección de alimentos (2ª Parte)

Plan dietético. Reeducación alimentaria

En una Primera Fase se debe ser muy simple pues, de lo contrario, no obtendremos un real cambio en los hábitos alimentarios. Así, es fundamental:

• Proporcionar normas generales, como qué hacer ante extras por razones sociales, importancia de la periodicidad y del número de ingestas diarias (> 5 bloquean la lipogénesis mientras que < 4 la estimulan), etc.
• Ofrecer inicialmente una dieta sencilla comprensible para todos y de fácil ejecución, saciante, no monótona e individualizada, adaptada a las preferencias y al ritmo de vida y costumbres del paciente.
• Comentar con él algunas equivalencias alimentarias, esto le dará confianza para alcanzar la segunda fase reeducacional.
• Explicar diversos trucos y métodos culinarios. Se debe fomentar la "imaginación", sólo así obtendremos una dieta atractiva y apetitosa.

• Informar sobre la composición y la conveniencia o no de alimentos y productos dietéticos especiales.
• Adecuar la dieta del paciente al resto de la familia. Se trata de confeccionar un menú familiar equilibrado.
• Desmitificar las llamadas dietas "milagro" y advertir de los riesgos que implican.

Plan de mantenimiento

Se basa en:

• Aumento progresivo del valor calórico total (VCT) de la dieta diaria durante varios días y semanas, hasta alcanzar la dieta isocalórica ideal para cada individuo. Se realiza marcando una pauta base a la que se añaden recetas controladas.
• Mantenimiento del equilibrio calórico y nutricional entre las diversas pautas semanales.
• Un control frecuente de las normas reeducacionales aprendidas. Es imprescindible el refuerzo conductual para que el peso ideal alcanzado se mantenga.
• Terapia Integral, sin esta visión globalizadora del tratamiento del sobrepeso el fracaso terapéutico está prácticamente asegurado. Se trata de:
  Dieta equilibrada + Ejercicio regular + Terapia conductual + Otros

Terapia conductual

Intenta evitar el "refuerzo" que los malos hábitos alimentarios causa, por otro lado, del sobrepeso inicial. Ello se consigue mediante:

• Proponer más que prohibir, pues: Prohibición = Transgresión segura
• Organizar más que suprimir. Es más eficaz una corrección progresiva que una imposición sin considerar la realidad individual y familiar del paciente.
• Supravalorar lo cualitativo. Dar orden de prioridad a la Variedad en la elección de los alimentos y de los distintos métodos de cocinado. No encasillar como bueno o inadecuado a ningún alimento o grupo de ellos, ni a los distintos métodos de cocinado hasta la actualidad proscritos. En general, los pacientes conocen las equivalencias calóricas pero no la nutricional.
• Negociar el equilibrio, pues es el único vehículo de salud por resultar clara garantía de mantenimiento del peso estable. Desmitificar la restricción calórica que nos solicitan.

Control y Seguimiento

Se plasma en:

1. Fijación de objetivos:

- Prioritarios: mayor normalización de los hábitos alimentarios
- Pérdida ponderal mínima realista: > 0,5-1 kg/semana
- Plazo de normalización del peso: > 6 meses-1 año

2. Periodicidad de las visitas:

a) Inicialmente deberán ser como mínimo cada 7-15 días, teniendo presente que, a mayor frecuencia, mayor probabilidad de éxito, pues se refuerza la terapia reeducacional.

b) Deben valorarse siempre los Factores Pronósticos (Tabla IV), basados en:

• La regulación de la homeostasis metabólica se dificulta con la edad.
  
• A mayor tiempo de evolución del sobrepeso, mayor es el período de desequilibrio y por ello, de resolución más problemática.
• Cuando la obesidad aparece en la infancia acontece una hiperplasia adipocitaria no reversible. Con el tratamiento dietético será posible reducir el tamaño pero no el número de los adipocitos.
• Los trastornos psíquicos preexistentes en el individuo se agravan con el control dietético. En ocasiones, es preciso suspender la dieta.
• Si el paciente no desea realmente seguir una norma alimentaria, difícilmente podremos obligarlo. No se puede esperar una voluntad firme ante una actitud de desinterés o indiferencia.
• Las personas que llevan largo tiempo realizando dietas hipocalóricas llegan a estimular el mecanismo termoadaptativo. Esto explicaría los conocidos "casos Yo-Yo", es decir, nueva ganancia de peso en mayor cuantía y en menor tiempo. Tal hecho ha sido claramente demostrado en animales de experimentación pero no tanto en el hombre, aunque en la práctica ésta es una historia habitual.
• Mantenimiento: 1 vez/año

3. Control de parámetros clínicos

Será necesario evaluar:

• En la primera visita: Peso, talla, índice de Quetelet (IMC), % de sobrepeso, clasificación etiopatogénica de su obesidad, cifra tensional (TA) y frecuencia cardíaca (FC) y respiratoria (FR), exploración física general pormenorizada (tiroides, estrías...). Historia clínica detallada.
• En cada visita: Peso, TA, FC y circunferencias (cintura, cadera, muslos). - Analítica general: Antes de iniciar la dieta y cada 3 meses para control de posibles déficits nutricionales.
• Analítica específica: Petición y control según sea necesario en base a la historia clínica (hiperinsulinismo, tiroides...).
• Además, cuando el paciente tenga más de 40 años, deberá practicársele radiología de tórax y electrocardiograma.

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