|
Hace ya más de 50 años que la anfetamina se
introdujo en la práctica clínica para el tratamiento de la obesidad.
Poco después, se observó que el isómero dextro era la parte activa
dentro del racémico. Su actividad farmacológica es muy parecida
a la de las catecolaminas - algo menos potente -, pero con la
ventaja de que, por no estar sujetas a la acción de la monoamino
oxidasa, la duración de su acción es mucho más prolongada y los
efectos de una sola dosis oral persisten durante varias horas.
La anfetamina, como otros de sus derivados,
presenta efectos euforizantes notables que inducen al abuso. Por
ello, su prescripción está sometida a la legislación de psicótropos,
además y en nuestro país, está afectada por el Prosereme - Programa
Selectivo de Revisión de Medicamentos - que impide su formulación
conjunta con cualquier otro fármaco destinado al tratamiento de
la obesidad.
A veces, el prescriptor ha tratado de eludir
la legislación actual, fraccionando la medicación en varias fórmulas,
pero es imposible negar, ante una inspección, que se ha infringido
el Prosereme cuando esta medicación está destinada al mismo enfermo,
aunque haciendo abstracción de la legislación el médico, por las
características del paciente, debería poder asociar lo que en
aquel momento estimara más conveniente.
Haciendo un inciso, se debe recordar que, en
un principio, se creyó que los distintos proseremes afectaban
sólo al medicamento industrial, lo que hubiera sido comprensible,
ya que asociaciones destinadas a tratar un gran número de pacientes
pueden requerir, para alcanzar una dosis correcta de un componente,
administrar los demás en dosis excesivas pero, parece absurdo
que, en una formulación magistral donde se prescribe una medicación
a la medida del paciente, no se permita hacer la asociación que
se estime óptima.
Sin embargo, la Dirección General de Farmacia
aclaró en su día que el Prosereme afectaba a todos los medicamentos,
incluso a aquéllos elaborados como fórmula magistral, si bien
esta doctrina no se ha aplicado por igual en todas las Autonomías.
Los supresores del apetito están indicados en
el tratamiento de la obesidad exógena durante un tiempo limitado
(3), junto con un régimen adecuado basado en la restricción calórica,
ejercicio y modificación de los hábitos alimentarios.
Se prescriben usualmente:
- Anfepramone o Dietilpropion, a dosis que varían
entre 0,003 y 0,04 g.
- Mazindol, a dosis que van de 0,25 a 1 mg.
- Fenproprorex, a dosis de 0,015 g.
En general, estas dosis son bajas respecto a
las recomendadas en los textos dedicados al tema (4), y también
respecto a las que figuran en las especialidades farmacéuticas
correspondientes. Esto resulta sumamente ortodoxo, ya que siempre
se recomienda individualizar la dosis con el fin de obtener una
respuesta adecuada con la mínima dosis posible (5).
Además, los efectos adversos de estos derivados,
en comparación con los que produce la anfetamina, son mucho más
discretos y suponen una menor probabilidad de adicción; aspecto
comprobado por los pocos casos registrados en pacientes sometidos
a tratamiento prolongado (6). A pesar de las claras diferencias
farmacológicas y del poder de adicción, existe aún una tendencia
desafortunada en referirse a los supresores del apetito con la
denominación de anfetamínicos. Estas actitudes tan negativas no
sólo son erróneas, sino que dificultan la práctica clínica (7).
Se administran una o dos veces al día, siempre
4-6 horas antes de acostarse.
Actualmente, su utilización está en entredicho
por parte de las autoridades sanitarias debido, sobre todo, a
que no conducen a un adelgazamiento estable ya que, al interrumpir
la medicación, el paciente recupera el peso perdido. Además, se
produce tolerancia y la velocidad de la pérdida de peso disminuye
a medida que se prolonga el tratamiento. Para poder evitarlo,
se ha recomendado la prescripción intermitente. Por ejemplo, administrar
el supresor del apetito durante cuatro semanas cada segundo mes
(8).
Un fármaco de estructura química no derivada
de la anfetamina, pero que induce a un aumento de las catecolaminas
es la yohimbina. Utilizada tradicionalmente como afrodisíaco,
no ha sido hasta hace unos años cuando se le han determinado sus
posibilidades en el tratamiento de la obesidad, debido a que es
un antagonista de los receptores alfa2.
Han aparecido ya varios trabajos analizando los efectos lipolíticos
de la yohimbina oral. En uno de ellos (9), se determinan los ácidos
grasos libres (AGL) tanto en pacientes obesas como no obesas sujetas
a tratamiento, comparando los resultados con los obtenidos administrando
placebo.
En ambos casos, se registran niveles de AGL
altamente diferenciados de los que se alcanzan administrando placebos,
lo que demuestra para la yohimbina una acción lipolítica real.
En las pacientes obesas, el nivel máximo de AGL se alcanza más
rápidamente que en las no obesas, si bien a los 90 minutos, los
niveles son prácticamente iguales. Finalmente, a los 240 minutos
y una vez terminada la experiencia, el nivel correspondiente a
las pacientes obesas es, asimismo, ligeramente superior al de
las no obesas.
Los autores atribuyen el incremento de lipolisis
conseguido al aumento de niveles de nor-epinefrina, que determinan
después de la administración de yohimbina oral; este aumento se
debe al bloqueo presináptico de los receptores alfa2.
Por otra parte, no aprecian ningún cambio en la glicemia ni en
los parámetros cardiovasculares, a pesar de administrar dosis
altas del fármaco (0,2 mg/ kg peso hasta un máximo de 20 mg ).
Esta última cuestión admite dudas, dado que las farmacologías
atribuyen a la yohimbina efectos estimulantes centrales, incluyendo
la elevación de la tensión arterial (10).
Condición imprescindible para conseguir lipolisis
es la administración del medicamento en ayunas, ya que si se ingiere
después de una comida, la yohimbina amplifica la secreción de
insulina y en estas condiciones los niveles de AGL descienden
(11).
Por tanto, y partiendo de estos resultados,
parece claro que la yohimbina puede tener un importante papel
en el tratamiento de la obesidad, a través del incremento de niveles
de catecolaminas.
Desde el punto de vista legal y hasta el presente,
la yohimbina no está considerada como un psicótropo ni afectada
por ningún Prosereme aunque, desde un punto de vista estricto,
su prescripción no es ortodoxa ya que en España no existe ningún
registro que la contenga.
Sin embargo, sí que los hubo y no se tiene noticia
alguna de que su producción hubiera sido abandonada por imperativo
legal. Precisamente, en una de estas especialidades se daban las
indicaciones siguientes: «Enfermedades debidas a insuficiente
excitabilidad nerviosa y a trastornos de los vasos sanguíneos»
(12).
De hecho, la yohimbina puede considerarse como
un medicamento huérfano, ortodoxo en su día y cuya producción
en serie se abandonó por decisión de los propios fabricantes.
Una comprobación de ello es que, al menos en Cataluña, está presente
en el listado de fármacos facturables a la Seguridad Social.
Por otra parte, en los Estados Unidos existen
13 especialidades farmacéuticas que la contienen (13), pero con
la indicación de tratamiento de la disfunción eréctil.
Finalmente, quedan por considerar otros fármacos
anorexígenos que actúan por vías no adrenérgicas. Sobre todo,
fenfluramina y dextro-fenfluramina. Son derivados químicos de
la anfetamina y así son considerados por la autoridades sanitarias,
por tanto, están sujetas a las limitaciones anteriores, lo que
parece objetable, dado que su actividad farmacológica es bien
distinta.
A dosis farmacológicas, no presentan el efecto
colateral de excitar el sistema nervioso central sino que producen
una ligera depresión, si bien y para estos fármacos, existe también
la posibilidad de producir dependencia, dado que la interrupción
del tratamiento puede, ocasionalmente, conducir a un estado de
depresión (14), riesgo que se minimiza si se reduce, de forma
paulatina, la dosis. Por otra parte, y así como la acción de los
otros supresores del apetito es catecolaminérgico, la de la fenfluramina
y d-fenfluramina es serotoninérgica.
Desde un punto de vista farmacológico, parece
que los catecolamínicos deprimirían el centro del apetito y en
cambio los serotoninérgicos activarían el centro de la saciedad
(15). Las dosis recomendadas son 20, 40 y 80 mg en dosis única
para la fenfluramina y 15 mg, dos veces al día, para el isómero
dextro.
Un tipo de acción similar la presenta el CIH
de fluoxetina, registrado en nuestro país como antidepresivo.
Se trata de un potente inhibidor de la recaptación de la serotonina
por el S.N.C. y, dado que la recaptación inactiva la serotonina
extrayéndola de la hendidura sináptica, la inhibición de esta
recaptación aumenta la función serotoninérgica.
En los Estados Unidos, aunque continúa teniendo
como indicaciones básicas las de antidepresor y antiobsesivo,
se le reconoce, al menos a nivel oficial, su acción anoréxica,
cuyos efectos sobre la pérdida dé peso son proporcionales al grado
de obesidad inicial (16).
Se ha comprobado, además, que la fluoxetina
reduce la ingesta de carbohidratos más que la de proteínas (17),
lo que parece que también ocurre con la d-fenfluramina, efectos
que podrían modificar las conductas alimenticias (18). Como valor
añadido, no se ha demostrado para la fluoxetina ni dependencia
ni efectos colaterales sobre la actividad psicomotora.
La dosis que se recomienda en los tratamientos
de la obesidad es de 60 mg/díal (19) en dosis divididas.
Los efectos colaterales son distintos en los
obesos que los observados en pacientes deprimidos. En obesos,
los más usuales suelen ser insomnio o somnolencia y diarrea, mientras
que los deprimidos lo que más acusan son náuseas.
Se ha sugerido que la combinación de fármacos
anoréxicos de las dos familias puede ser más efectiva que los
fármacos administrados de forma separada, aunque esta posibilidad
no ha sido aún debidamente estudiada.
Todo ello hace aconsejable que, en pacientes
con historia de depresión, se prescriban sustancias de acción
catecolaminérgica, mientras que en pacientes que presentan más
agitación se prefieren fármacos serotoninérgicos como la fenfluramina,
d-fenfluramina o fluoxetina (20).
Desde el punto de vista legal, la fluoxetina
no es un psicótropo, pero su utilización como anoréxico no está
permitida, dado que esta indicación no consta en el registro de
la especialidad.
|
