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Tratamiento de la obesidad con fórmula magistral (2ª Parte)

Dr. E. Carreras Ginjaume

Doctor en Farmacia. Miembro de la Real Academia de Farmacia de Cataluña. Barcelona.
Fecha de Publicación: Septiembre de 1995

Sedantes

Se han formulado ampliamente durante los últimos tiempos, especialmente, diazepam y clordiazepóxido. Cuando, hace ahora algo más de 25 años, se empezaron a formular preparaciones complejas para tratar la obesidad, se administraba en el desayuno y comida un preparado que contenía entre otros componentes un anfetamínico y, para contrarrestar la estimulación del S.N.C., se prescribían extractos vegetales como valeriana, passiflora y beleño, que se administraban en forma pilular al ir a acostarse.

Más tarde, se prescribieron las benzodiacepinas que permitían una galénica más fácil y unos resultados más reproducibles. Cuando se introdujo la legislación de psicótropos - deben ser prescritos por separado - y con el objetivo de no complicar la medicación al paciente, se prescribieron, con frecuencia, junto con un anfetamínico - igualmente psicótropo - con lo que se pretendía frenar la estimulación del S.N.C. y obtener, de esta forma, los efectos previstos sobre el centro del apetito.

Cuando finalmente el Prosereme estableció que los anfetamínicos no podían prescribirse junto con otros fármacos destinados al tratamiento de la obesidad, y cuando la inspección comprobó tal extremo, fue imposible esta administración conjunta.

De hecho, los sedantes ansiolíticos son justificables en el tratamiento de las posibles psicopatologías derivadas de la obesidad y de la ansiedad que pueden experimentar algunos pacientes cuando están sometidos a un régimen dietético estricto.

En cualquier caso y dada la posible dependencia que pueden ocasionar -aunque lo cierto es que el número de casos documentados es muy pequeño (21) - se deben prescribir, actualmente en España, como monofármacos o en asociación con otros componentes del mismo grupo farmacológico, tal y como presuponen las disposiciones del Prosereme IV cuando, al referirse a asociaciones retiradas, señala: «Psicofármacos con otros principios activos».

Esta disposición debía entrar en vigor en Barcelona y provincia a partir del 29 de diciembre de 1988, fecha de la comunicación, pero lo hizo más tarde, cuando se aceptó en Cataluña que el Prosereme afectaba también a la fórmula magistral.

Hormonas Tiroideas

Levo tiroxina-liotironina polvos de tiroides

Su utilización está aceptada para el tratamiento de las deficiencias tiroideas -hipotiroidismo- de cualquier etiología, así como para el bocio simple no endémico y la tiroiditis linfocitaria crónica.

Su prescripción para tratar sintomatologías vagas, como sequedad de la piel, fatiga, estreñimiento, alteraciones en el crecimiento u obesidad sin confirmación analítica de hipotiroidismo, se considera inapropiada y puede producir hipertiroidismo en individuos eutiroideos (22).

Por otra parte, las hormonas tiroideas ejercen la mayoría de sus efectos a través del control de la síntesis de proteínas (23) y, además, incrementan el metabolismo basal, pero sólo ciertos tejidos parecen afectados. Entre ellos, el músculo esquelético y, por consiguiente, un tratamiento tiroideo puede conducir a una pérdida muscular. Administrado a un obeso eutiroideo, el resultado puede ser que, al finalizar el tratamiento, esta persona recupere su peso inicial pero con una masa muscular disminuida.

Las dosis que se utilizan de levo-tiroxina (T4) en casos de hipotiroidismo son conocidas de todos, de 50 a 200-300 microgramos pero, donde existe un mayor desconocimiento es en las equivalencias de polvo de tiroides respecto a tiroxina. Nuestra farmacopea novena edición (F.E. IX), que todavía no ha sido abolida y donde el tiroides es oficinal, exige que el polvo tenga una riqueza media de 0,03% en yodo, lo que equivale a decir, suponiendo que todo el yodo correspondiera a T4, que cada miligramo de polvo de tiroides F.E. IX contiene 0,3 microgramos de T4.

Las dosis máximas recomendadas por la farmacopea son 25 cg por dosis, con un máximo de 1 g en 24 horas, lo que traducido a T4 da 75 microgramos por dosis y 300 microgramos por día.

Más claras son las especificaciones del Martindale (24), indica que cada 65 mg de polvo seco deberían contener 38 microgramos de T4 y 9 de liotironina, lo que representa 0,6 microgramos de T4 por miligramo.

Por consiguiente, cuando se formulan unos pocos miligramos de polvo de tiroides, por ejemplo hasta 25 mg, la cantidad de T4 administrada equivale como máximo a 15 microgramos, dosis que si es única en 24 horas, no alcanza los umbrales terapéuticos requeridos en hipotiroidismo. La autoridad sanitaria (25) lo considera como una medicación inadecuada en cuanto al tratamiento del síndrome pero que, a largo plazo y por administración continuada a un eutiroideo - la vida media en sangre cuando se administra a eutiroideos es de 6-7 días - podría inducir a un estado de hipertiroidismo.

Por todo lo dicho, las autoridades sanitarias - no sólo de nuestro país - consideran que únicamente se debe utilizar a dosis efectivas y en casos de hipotiroidismo, y nunca en el tratamiento de la obesidad en eutiroideos. Es más, actualmente (26) no se recomienda la utilización de mezclas de hormonas tiroideas en el tratamiento del hipotiroidismo.

A todo ello se podría argumentar que las hormonas tiroideas aumentan la respuesta lipolítica de los adipocitos a otras hormonas (27), como las catecolaminas, y que pequeñas dosis de polvo de tiroides podrían producir esta acción sin comprometer el estado tiroideo; pero se trata de una especulación no demostrada y, por consiguiente, no aceptada por la Administración.

Por otra parte, no sólo en España existe preocupación por el incremento de los nódulos tiroideos que se está observando (28) y, aunque el primer factor favorecedor de su aparición es la carencia de yodo, no pueden olvidarse las posibles implicaciones que los tratamientos yodados antiadelgazantes puedan tener en ello, aunque quepa pensar en otros factores como, por ejemplo, la contaminación radiactiva originada en Chernobyl.

Yoduros

A finales del siglo XIX, se escribió (29) que el «enflaquecimiento excesivo que se produce en los casos de yodismo ha inducido a los médicos a prescribir el yodo en la obesidad».

No se formulan como yoduros inorgánicos, pero sí productos que los contienen como las algas, en especial el Fucus. Como Fucus se entiende la planta completa de la especie Fucus vesiculosus L. y otras de la familia de las fucáceas. Estas algas se encuentran pegadas a las rocas a lo largo de las costas del Atlántico Norte y consisten en unos tallos planos, mucilaginosos de color oliváceo con vesículas aéreas especiales. El Fucus contiene una sustancia gelatinosa denominada algina, así como manitol, (ß-caroteno y zeaxantina con cantidades variables de yodo - alrededor de un 0,1 % - y trazas de bromo, en forma de sales inorgánicas, con trazas solamente de compuestos orgánicos.

En terapéutica, se viene utilizando como anti-hipotiroideo, antiobesidad y anti-reumático, pero las indicaciones específicas, según la farmacopea británica de plantas medicinales (30), se reducen al tratamiento de la obesidad asociada al hipotiroidismo, considerando que la ingesta de una excesiva cantidad de yodo que se acumulará en el tiroides, púede inducir a una excesiva producción de hormonas tiroideas y, por consiguiente, a un hipertiroidismo.

El mismo concepto aparece en la publicación del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona (31), ya que en cuanto a indicaciones dan las siguientes: bocio, mixedema, escrófula y obesidad debida a una disfunción tiroidea por falta de yodo.

No se considera así a título oficial en nuestro país, ya que se ha autorizado una especialidad publicitaria que lo contiene y que se recomienda al público en general como tratamiento complementario de las dietas de adelgazamiento.

Según lo comentado, su prescripción debe considerarse como ortodoxa y, en formulación magistral, aparece de forma continuada asociado a otros componentes y a dosis entre los 100 y los 200 mg por cápsula.

Sin embargo, está bien establecida la posibilidad de inducir a la formación de bocio por excesiva ingesta de yodo (32), posibilidad un tanto infrecuente pero que ha sido descrita, en forma de endemia, en la costa norte del Japón, zona donde los habitantes suelen consumir grandes cantidades de algas marinas ricas en yodo.

Polvos de extractos de órganos

Hipotálamo, hipófisis y páncreas
En teoría y dado que las hormonas, tanto hipotalámicas como hipofisarias, están constituidas por polipéptidos, su administración oral no puede inducir a ningún efecto, ya que se destruyen en el estómago. Sin embargo, este tipo de medicación se ha utilizado durante muchos años, lo que hace sospechar que se han obtenido resultados clínicos objetivables.

De hecho, la administración de extractos hipofisarios en terapias antiadelgazantes se podría explicar tanto por el contenido en hormona del crecimiento como de TSH. Pero, estas dos hormonas, tienen un peso molecular bastante alto, lo que hace, al menos en un principio, imposible su absorción a través del tracto digestivo.

No obstante, la sospecha de que en estos polipéptidos existe un núcleo de aminoácidos mucho más reducido, que sería el causante de la acción fisiológica, hace posible especular sobre su actividad por la vía oral.

Distinto es el caso de los extractos hipotalámicos, donde se registra la existencia del factor liberador de TSH, la TRH; sustancia formada solamente por tres aminoácidos y de la que se sabe que actúa por vía oral (33) en dosis superiores a 5 mg.

Por tanto, la administración de tal extracto produciría un aumento de TSH procedente de la hipófisis y, por tanto, un incremento de la secreción tiroidea, con aumento de la vascularización de la glándula e hipertrofia e hiperplasia de las células tiroideas, lo que hace que su utilización en terapias antiobesidad sea rechazada por la autoridad sanitaria, aunque nunca se ha demostrado que los nódulos tiroideos hayan sido provocados por estimulación de la TSH (34).

En consecuencia, se describen acciones extratiroideas de la TSH (35), como la estimulación de la lipolisis a nivel adipocitario.

Extractos de páncreas
Están indicados en las deficiencias de la secreción pancreática, con presencia de esteatorrea y malabsorción, para reemplazar la deficiente secreción enzimática. Se ha dicho que aunque sea una práctica muy difundida, carece de fundamento prescribir suplementos enzimáticos a enfermos sin evidencia de malabsorción (36).

Además, los extractos pancreáticos son relativamente pobres en enzimas que, a su vez, son fácilmente destruibles por la acidez gástrica. Por consiguiente, los resultados de tal tratamiento son siempre pobres, aunque podrían mejorarse - al menos desde un punto de vista teórico - prescribiendo el extracto pancreático entérico.

En cualquier caso, la administración de pancreatina puede inducir a que el contenido en nitrógeno y grasa de las heces decrezca (37), lo que significa una mayor absorción de principios nutritivos y, por consiguiente, una contraindicación en el tratamiento de la obesidad.

Se debe suponer, por tanto, que su prescripción no responde a estos fines sino que especula con la posible absorción por vía oral del contenido en secreción endocrina de la glándula desecada, lo que es altamente improbable dada su constitución proteica y el peso molecular de sus componentes fundamentales: glucagón y hormona del crecimiento. Por todo ello, no parece justificable la prescripción de extracto pancreático en el tratamiento de la obesidad.

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