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Obesidad y ejercicio físico

Dres. J. R. Cabo Soler y J. Moreno Mercer
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Medicina y Odontología (Valencia)
Fecha de Publicación: Enero de 1997

Resumen

La obesidad es el problema metabóloco más frecuente y en su génesis y mantenimiento siempre existe un balance energético positivo, con menor gasto calórico que el obtenido de la ingesta. La escasa actividad física suele ser un factor importante en este menor gasto. Se recuerdan los aspectos bioquímicos y fisiológicos básicos del ejercicio físico, con énfasis en el tipo de sustratos consumidos para producir el ATP necesario, en función de la intensidad y, especialmente, de la duración del ejercicio. Se justifican bibliográficamente las ventajas del ejercicio físico en los programas de adelgazamiento, ya que ayuda a mejorar la composición corporal, perder grasa conservándose la masa muscular, lo que mantiene unas necesidades energéticas altas, con lo que es más fácil mantener la pérdida de peso con dietas estrictas. Se recuerdan especialmente las ventajas del ejercicio físico sobre el perfil metabólico de glúcidos y lípidos. Finalmente, los autores opinan sobre cómo llevar a la práctica esta recomendación de promover el ejercicio físico regular en los programas de reducción de pesol e, incluso, en la prevención del desarrollo de la obesidad.

Introducción

La obesidad consiste en un exceso de peso por un aumento de grasa, que conlleva una serie de problemas endocrino-metabólicos, estéticos y socio-económicos de la más diversa índole. Es de gran interés controlar la obesidad para minimizar estos efectos nocivos. El ejercicio físico está entre las ayudas a considerar para mantener el peso más adecuado para la salud.

¿Por qué se produce la obesidad?

La obesidad se origina por una ingesta de alimentos con aporte calórico superior al requerido para las necesidades energéticas del individuo. En cualquier tratamiento de obesidad el sujeto debe cambiar, si son incorrectos, sus hábitos alimentarios y el ritmo de vida para que el gasto energético sea superior al aporte calórico.

Numerosos estudios han demostrado el importante papel que una insuficiente actividad física tiene en favorecer el desarrollo o el mantenimiento de la obesidad, tanto en los niños como en los adultos y en los viejos. El ver televisión en exceso es una causa frecuente de la menor actividad física.

Interés del ejercicio físico en la obesidad

Acaba de publicarse el último informe anual del Cirujano General de los Estados Unidos, donde se hace referencia a la Actividad Física y la Salud (1996). También se han publicado recientemente (Meisler y St. Jeor, 1996) las recomendaciones del Comité de Expertos en Peso saludable de la Fundación Americana de la Salud. El mensaje de fondo en ambos trabajos es que todos podemos mejorar la salud y la calidad de vida si realizamos diariamente una actividad física moderada.

Una de los efectos descritos en estos informes es el interesante papel del ejercicio físico regular para controlar el peso corporal. De hecho, la realización regular de ejercicio físico para controlar la obesidad ha sido ampliamente aconsejada desde siempre. Si se incrementa el gasto energético mediante un aumento de la actividad física y la ingesta calórica se mantiene constante y debajo de las necesidades ricas totales, se produce un pérdida de peso corporal y, casi clusivamente, de la grasa.

Hay que tener en cuenta se requiere un esfuerzo físico considerable para gastar un número importante de calorías. Las tablas reflejan el gasto calórico para un período de tiempo determinado. Es evidente, sin embargo, que un individuo que no realizase la actividad física no daría un gasto calórico cero, sino que presentaría un cierto consumo por encima de los niveles basales (sentarse, estar de pie, andar). Por tanto, al mirar las tablas siempre se deben restar entre 1 y 1,5 kcal/min, correspondientes al gasto metabólico en reposo o sentado que se produce de todas formas.

En condiciones normales, la tercera parte de la energía consumida corresponde al trabajo muscular, siendo esta proporción aún mayor en el trabajador manual. Como la actividad muscular es, con diferencia, el gasto de energía más importante del organismo, se considera que la obesidad se debe a una ingesta de alimentos excesiva en comparación con la cantidad de ejercicio realizado (Tabla l).

Tabla I: Valores diarios del gasto energético para varios trabajos

Fuentes energéticas para el ejercicio físico

Es interesante recordar las principales fuentes de obtención del ATP necesario para la actividad muscular, en función de la intensidad y, en especial, de la duracíón del ejercicio a realizar.

Sistemas metabólicos musculares durante el ejercicio físico

El adenosintrifosfato (ATP) es la fuente básica de energía para la contracción muscular. Cuando se retira un radical fosfato de la molécula se liberan 7.300 calorías de energía que se pueden emplear para el proceso contráctil del músculo.

El esquema es el siguiente:



La cantidad de ATP que hay en los músculos basta para mantener la potencia máxima durante 3 segundos, por lo que es esencial que se forme continuamente ATP nuevo, incluso durante la ejecución de la actividad deportiva.

Figura 1: Sistemas metabólicos importantes en el suministro de energía (Tomada de Guyton)

Los tres mecanismos metabólicos encargados de reconstituir y así mantener una provisión sostenida de ATP en las fibras musculares, son:

Sistema de la fosfocreatina
La fosfocreatina es un compuesto químico con un enlace de fosfato de alta energía, siendo su representación química: Creatina PO3.

La fosfocreatina se descompone en ión fosfato y creatina. El enlace fosfato de alta energía de la fosfocreatina tiene capacidad de liberar al romperse un poco más de energía que el enlace de ATP, 10.300 cal/mol, por lo que puede proporcionar con facilidad la energía suficiente para reconstituir los enlaces de alta energía del ATP. Esta transferencia de energía desde la fosfocreatina al ADP, para regenerar el ATP, se produce instantáneamente, en una fracción de segundo.

La fosfocreatina y el ATP de la célula se llaman, de manera global, "sisterna energético del fosfágeno". juntos pueden producir una potencia muscular máxima durante 8-10 segundos. Se utiliza la energía de este sistema para las descargas breves de fuerza muscular máxima.

Sistema del glucógeno-ácido fáctico
El glucógeno almacenado en el músculo, tras la ingestión de glúcidos y en los momentos de poca actividad muscular, se puede degradar, cuando haga falta, por acción de la glucógeno fosforilasa en glucosa fosforilada, que es la utilizada para obtener energía.

Las etapas iniciales del proceso de degradación de la glucosa, la glucólisis, se producen sin necesidad de la utilización de oxígeno, constituyendo lo que se conoce como la glucolisis anaeróbica. Durante esta glucólisis cada molécula de glucosa se convierte en dos moléculas de ácido pirúvico y se producen dos moléculas netas de ATP. Normalmente, el ácido pirúvico entra en las mitocondrias de las células musculares y, al oxidarse, forma una gran cantidad de ATP. Sin embargo, cuando la provisión de oxígeno es insuficiente para que se produzca esta segunda etapa oxidativa del metabolismo de la glucosa, la mayor parte del ácido pirúvÍco se convierte en ácido láctico, que difunde hacia el exterior de las células musculares y llega a la sangre. Por esta razón, gran parte del glucógeno muscular, en estas circunstancias, se convierte en ácido láctico pero, al hacerlo, se forman ciertas cantidades de ATP, aun sin tener oxígeno.

Este sistema del glucógeno-ácido láctico puede formar moléculas de ATP con una rapidez 2,5 veces mayor que el mecanismo oxidativo de la mitocondria. Cuando se requieren grandes cantidades de ATP para un período moderado de contracción muscular, este mecanismo de glucólisis anaerobia se puede utilizar como fuente rápida de producción de energía.

En condiciones óptimas, el sistema del giucógeno y el ácido láctico permite formar el ATP necesario para 1,3-1,6 minutos de actividad muscular, además de los 8-10 segundos proporcionados por el sistema del fosfágeno.

Sistema aerobio
Este sistema implica el consumo de oxígeno a nivel de las mitocondrias para sintetizar el ATP necesario para la contracción muscular. La glucosa, los ácidos grasos y los aminoácidos de los alimentos, después de cierto procesamiento metabólico intermedio, liberan electrones que al final se combinan con el oxígeno, produciéndose en el proceso de transferencia de los electrones, saltos energéticos que permiten convertir el ADP en ATP.

Si comparamos los tres mecanismos, las velocidades relativas máximas de producción de ATP son:
- Sistema aeróbico: 1 M ATP/min
- Sistema del glucógeno-ácido láctico: 2,5 M de ATP/min
- Sistema del fosfágeno: 4 M de ATP/min

Estos sistemas permiten actividad muscular de una duración aproximada de:
- Sistema del fosfágeno: 8-10 segundos
- Sistema del glucógeno-ácido láctico: 1,3 a 1,6 min.
- Sistema aerobio: tiempo ilimitado (mientras duren los nutrientes).

El sistema del fosfágeno el utilizado por el músculo para las cargas puntuales de fuerza, sistema aerobio es el requerido para la actividad deportiva prolongada. Entre los dos se encuentra el sistema del glucógeno-ácido láctico, de especial importancia para brindar fuerza extra durante el ejercicio físico de duración intermedia (Tabla II).

Tabla II: Contribución relativa de los procesos anaeróbicos y aeróbicos a la producción total de energía durante el ejercicio máximo de diferente duraciones.

Tabla III: Sistemas energéticos empleados en diversos deportes (Tomada de Guyton)

Según el vigor de la actividad física y su duración, se pueden estimar cuáles son los sistemas energéticos que se emplean para cada actividad (Figura 2 y Tabla III)

Figura 2: Esquema de la utilización de sustratos durante el ejercicio

Para obtener la energía que el músculo precisa para la actividad física, se emplean preferentemente las reservas de glucógeno muscular y la energía proporcionada por la dieta rica en glúcidos. Sin embargo, hay que recordar que los músculos suelen consumir también grandes cantidades de ácidos grasos y derivados, tales como el ácido acetoacético, para obtener energía, y también pueden consumir, en mucha menor proporción, aminoácidos.

En la Figura 3 se muestra el consumo relativo aproximado de grasas y carbohidratos para obtener energía durante el ejercicio exhaustivo prolongado bajo tres condiciones dietéticas diferentes: dieta rica en carbohidratos, dieta rica en grasas y dieta mixta. Se observa que la mayor parte de la energía se deriva de los carbohidratos durante los primeros segundos o minutos del ejercicio, pero que, en el momento en que sobreviene el agotamiento, se está extrayendo del 60 al 85% de la energía de las grasas.

Figura 3: Efecto de la duración del ejercicio y del tipo de dieta sobre los porcentajes relativos ...

No toda la energía procedente de los azúcares se deriva del glucógeno muscular almacenado. También se almacena una cantidad notable de glucógeno en el hígado, que puede degradarse hasta glucosa, que pasa a la sangre y es captada por los músculos para obtener energía.

Por tanto, si se dispone de glucógeno muscular y de glucosa en la sangre, éstos serán los nutrientes de elección para la actividad muscular intensa.

Aún así, para un acontecimiento de verdadera resistencia y, por tanto, de larga duración, la grasa aporta más del 50% de la energía requerida después de las 3 a 4 primeras horas de esfuerzo.

Ventajas del ejercicio físico en los programas de adelgazamiento

La incidencia de la obesidad se ha incrementado dramáticamente en los últimos tiempos, debido a los cambios en el estilo de vida, que reflejan una actividad física reducida y la disminución en el consumo de alimentos ricos en azúcares complejos, ricos en almidón y fibra, acompañado por un aumento en la ingesta de azúcares simples y de grasas.

Numerosos trabajos científicos ya señalados, algunos incluyendo datos epidemiológicos, muestran una clara relación positiva entre inactividad y obesidad. Por ello, es importante adoptar hábitos que se mantengan, a ser posible de por vida, y que conduzcan al control del peso y a la salud general, en lugar de medidas, a veces extremas y temporales, sólo para una pérdida de peso rápida y de corta duración.

El ejercicio físico es un factor importante que facilita el adelgazamiento en el obeso, por aumento del gasto calórico, por lo que ayuda a reducir el peso corporal y a conservar la masa muscular, y también es esencial para mantener la pérdida de peso con dietas menos estrictas y más aceptables.

En ocasiones, basta un intenso ejercicio físico para conseguir el adelgazamiento. Asimismo, Racette y cols. (1995) y Kempen y cols. (1995), han mostrado el efecto beneficioso del ejercicio aeróbico sobre la composición corporal y sobre el gasto energético total diario en sendos estudios de reducción de peso mujeres en obesas. De hecho, los libros monográficos sobre la obesidad suelen dedicar siempre un capítulo al interés de la actividad física en el manejo de este problema (Figuras 4 y 5)

Fig 4: Pérdida total de peso durante un programa de dieta hipocalórica, con y sin ejercicio ...
Fig 5: Porcentaje de grasa corporal en función del grupo tras un programa de reducción de peso ...

El ejercicio físico permite o adelgazamiento local, al reducir la grasa de una forma más notable en aquellas zonas del cuerpo que más participan en la actividad.

El ejercicio físico ayuda, sobre todo, a la pérdida de grasa corporal, estando especialmente indicado el ejercicio aeróbico de baja intensidad y de larga duración, considerado como el más apropiado para formar parte, junto a la dieta, de los programas de adelgazamiento, ya que se puede realizar a diario y permite los mismos cambios en la masa corporal que la dieta y el ejercicio de alta intensidad y corta duración y presenta muchos menos riesgos (Tabla IV).

Heymsfield y cols. (1989) han demostrado que la actividad física añadida a la dieta hipocalórica favorece y facilita la pérdida de masa grasa, sin variar la proporción de masa magra, siendo ésto lo deseable en la reducción de peso corporal, además de conseguirse otros beneficios físicos y psicológicos, con un perfil más positivo, como la disminución de la ansiedad, mejora de la depresión y mejora del humor que, con frecuencia, se acompaña de la reducción de ingesta calórica y que, también, favorece el adelgazamiento. En algunos estudios han demostrado que estos efectos se consiguen con actividad física no muy prolongada (Tabla V).

Esto es de gran importancia, ya que el contenido en grasa corporal para la mayoría de los adolescentes en nuestra sociedad oscila entre el 15 y el 23%, siendo superior en las mujeres que en los hombres, sobre todo tras la pubertad. Esta proporción de grasa corporal se correlaciona de forma inversa con la actividad física desarrollada, en estudios realizados en niños preescolares. Este porcentaje de grasa corporal aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres, y normalmente va acompañado de una disminución de la masa corporal magra y un pequeño aumento en el peso corporal total. Así, para varones, la grasa corporal puede aumentar del 18-20% a la edad de 20 años, hasta el 35% a la edad de 60 años, con pequeños cambios en el peso corporal y el correspondiente descenso en la masa magra corporal. Sería deseable, por tanto, mantener el contenido en grasa corporal en proporciones no superiores al 20-25% para varones, y al 25-30% para mujeres.

El ejercicio físico sensibiliza al adipocito a la acción lipolítica de las catecolaminas y de otras hormonas, favoreciéndose por este medio el catabolismo de las grasas.

Por otra parte, se ha estudiado, tanto de forma experimental como clínica, la relación entre la ingesta alimentaria y el gasto energético con el ejercicio físico. Se ha visto que existe una estrecha relación entre la ingesta y la duración del ejercicio, manteniéndose el peso corporal constante, hasta un punto en el que se produce la pérdida de ese equilibrio ingesta-ejercicio. De gran interés es el hecho de que, a medida que la actividad física se reduce por debajo de 1 hora/día en los animales de laboratorio, la ingesta no se reduce más, sino que se desequilibra y luego aumenta, por lo que se produce un incremento de peso.

Los estudios realizados en nos han demostrado una relación similar entre los grados de actividad y la ingesta (Figura 6).

Figura 6: Ingesta calórica e intensidad de la actividad física

Incluso el ejercicio puede aumentar la preferencia para ingerir glúcidos en lugar de grasas, lo que es muy conveniente para disminuir grasa y mantener esta pérdida.

Otras observaciones también nos indican la relativa inactividad de los sujetos obesos, tanto de adolescentes como adultos, y se ha demostrado en estudios comparativos que son menos activos que los sujetos controles no obesos. Esta menor actividad conlleva un menor gasto energético y, por tanto, contribuye al balance positivo que mantiene o aumenta la obesidad.

Además esta inactividad relativa podría incrementar la ingesta de alimentos. Estas observaciones apoyan la necesidad de algún tipo de actividad física como parte integrante de cualquier programa de reducción de peso.

Es importante mantener el ejercicio físico, ya que una menor actividad física se correlaciona con un aumento de la Lipoprotein-Lipasa del tejido adiposo, lo que aumenta la lipogénesis y la recuperación de la grasa.

Otro efecto interesante de la realización de ejercicio físico es la potenciación de los efectos de ciertos fármacos, como los agonistas beta-3.

Un reciente estudio ha demostrado la efectividad del ejercicio físico en minimizar el aumento de peso que suele producirse al dejar de fumar. Se ha demostrado que una gran acumulación de grasa, especialmente en la mitad superior del cuerpo, está asociada con ciertas complicaciones metabólicas, como intolerancia a la glucosa, llegando incluso a la diabetes, hiperlipidemias e hipertensión.

Efectos del ejercicio físico sobre el perfil metabólico de glúcidos y lípidos

El ejercicio físico contribuye de forma notable a mejorar el perfil metabólico de las personas con problemas de exceso de peso. Numerosos estudios han demostrado una resistencia a la acción de la insulina en la obesidad y cómo se puede mejorar esta acción de la insulina con el ejercicio físico regular y la disminucion de peso.

De hecho, la actividad física regular puede prevenir y disminuir la incidencia de la Diabetes Mellitus tipo II.

A nivel del metabolismo de los glúcidos se favorece, por medio de la actividad física, la captación de glucosa por el músculo y otros tejidos y se favorece la acción de la insulina, que así tiene un mayor efecto, disminuyendo la resistencia a la hormona y conllevando a menores necesidades de producción de la misma (Figura 7).

Figura 7: Capacidad metabólica máxima de las células adiposas de ratas controles jóvenes, ...

Estudios experimentales realizados por Hirshman y cols. (1989), han demostrado que el entrenamiento físico mantiene un tamaño pequeño de célula adiposa, al ser utilizadas las grasas para dicha actividad física, y aumenta el número total de transportadores de glucosa en las células adiposas, produciéndose este incremento por incorporación de los transportadores almacenados en el interior de la célula. Con la estimulación por la insulina, un número aumentado de transportadores de glucosa es traslocado a la membrana plasmática y se asocia a tasas incrementadas de entrada y metabolización de la glucosa en esas células (Figura 8).

Figura 8: Actividades de transporte de glucosa en adipocitos basales y con estimulación insulínica ...

El entrenamiento físico también induce cambios beneficiosos de adaptación en el metabolismo de los lípidos, observándose en los obesos mejoras significativas en los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas con el ejercicio físico prolongado, acompañado por una dieta baja en grasas, haciéndose equiparables los valores obtenidos a los de los sujetos no obesos.

Se ha demostrado que el entrenamiento físico de los obesos induce a una disminución del LDL-colesterol, VLDL-colesterol y de los triglicéridos en sangre, y a un aumento del HDL-colesterol plasmático. Estos cambios se correlacionan con la cantidad de peso perdido (Figura 9).

Figura 9: Porcentaje de disminución en diferentes fracciones de colesterol y diferentes grupos de ...

Como indican estos estudios de Williams y colaboradores (1990), estas variaciones en los valores del colesterol sérico total y del LDL-colesterol están mediados, por lo menos parcialmente, por mecanismos relacionados a cambios en la insulina plasmática y/o cambios en la sensibilidad a la insulina, como se deduce de la correlación observada entre cambios inducidos por el entrenamiento en los niveles de insulina plasmática y los inducidos en los niveles de colesterol y LDL-colesterol.

Incluso el ejercicio físico en los niños contribuye a mantener niveles más adecuados de los parámetros lipídicos.

Los cambios en la masa grasa corporal total y en el nivel de grasa abdominal, inducidos por el entrenamiento físico aeróbico, se correlacionan con los cambios inducidos en el metabolismo de los lípidos y los glúcidos.

Estas variaciones en los lípidos, además de los otros cambios relacionados con una modificación del estilo de vida, se acompañan en la mayor parte de los sujetos obesos de una reducción de la agregación plaquetaria y otros factores coagulantes, así como de una mejora en el control de la diabetes o de la intolerancia a los glúcidos, y de la hipertensión, tal vez por una disminución en la producción de insulina, que da lugar a una disminución en la reabsorción renal de sodio, y por la eliminación de éste por el sudor durante el ejercicio físico, con lo que se produce una reducción en el riesgo de aterosclerosis y sus secuelas clínicas.

Otros efectos del ejercicio físico

Entre los efectos beneficiosos del ejercicio físico, no descritos previamente en este trabajo de revisión, está el de mantener la funcionalidad neuromuscular en los mayores, asociándose claramente una menor actividad física con una peor situación funcional.

Es interesante destacar que el ejercicio físico aumenta los niveles de Vitamina D y que la inactividad, por el contrario, hace que disminuyan los niveles de esta vitamina, con lo que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Diversos trabajos apuntan al posible papel preventivo del ejercicio físico sobre determinados tipos de cánceres, en especial el de colon, al acelerar el tránsito intestinal, y los estrógeno-dependientes (de mama, útero), al disminuir la produción de los estrógenos si se controla el tejido adiposo.

Recomendaciones prácticas para promover el ejercicio físico regular en los programas de reducción de peso

La decisión de tratar a un paciente obeso depende de varios factores:
a) El grado de obesidad, en relación con los niveles ideales de peso corporal para el individuo.
b) La motivación para perder peso.
c) La presencia de enfermedades cuyo curso se ve complicado por la obesidad.

El tratamiento de la obesidad comprende esfuerzos dirigidos a disminuir la grasa corporal total. En este sentido, destaca el papel del ejercicio físico como medio para incrementar el gasto calórico y facilitar la respuesta lipolítica del tejido adiposo.

Los efectos beneficiosos múltiples del ejercicio físico son claros y han sido descritos por numerosos autores. En las personas que voluntariamente aumentan su gasto calórico sin aumentar de forma correspondiente su ingesta al¡mentaria, se produce una pérdida de peso extra.

El ejercicio físico está indicado en todos los casos de reducción de peso, siendo muy buen complemento de las dietas hipocalóricas sensatas y de otras medidas, y es especialmente beneficioso para los individuos de costumbres sedentarias.

Como precaución se debe realizar siempre una valoración cardiorrespiratoria previa al inicio de cualquier actividad física.

Los efectos positivos sobre el sistema cardiovascular y, probablemente, un efecto óptimo para la reducción de la ingesta y del peso corporal, se pueden conseguir mediante niveles bajos, pero relativamente constantes de actividad aeróbica. La intensidad y duración del ejercicio debe ser la suficiente para elevar discretamente el pulso durante la sesión y debe continuarse durante un período de tiempo considerable. Es importante realizar el ejercicio físico a una velocidad suficientemente rápida para que proporcione al sistema cardiovascular los efectos beneficiosos del incremento de la frecuencia del pulso y del gasto cardíaco, así como la máxima utilización calórica, mediante la realización del ejercicio a una frecuencia confortable, pero rápida.

En cuanto a las pautas a seguir en su realización, se deben respetar siempre los siguientes puntos:
1. Aumento progresivo en la intensidad y duración del ejercicio.
2. Calentamiento previo, para permitir las adaptaciones respiratoria, cardiovascular y locomotora. Como adaptaciones respiratoria y cardiovascular previas, hay que señalar:
3. Realizar diariamente, durante quince días, 10-15 minutos y 2-3 veces al día, ejercicios de flexibilidad, relajación y resistencia: Estiramientos, caminar, subir escaleras, etc.
4. Repetir durante otros quince días la misma pauta de ejercicio pero con una duración de 15 a 20 minutos.
5. Duración de 45 a 60 minutos al día o en días alternos.
6. La intensidad aproximada del ejercicio físico debe ser la suficiente para alcanzar, aproximadamente, el 50% de la utilización de oxígeno en un ejercicio aeróbico máximo (V02 MAX).

En cuanto a los tipos de ejercicio a realizar, se recomiendan los ejercicios aeróbicos de media a larga duración como son, por ejemplo:
- Andar rápido, a paso ligero notando que se está haciendo un esfuerzo. Práctica especialmente recomendada para las personas mayores
- Bailar
- Footing
- Natación
- Ciclismo
- Gimnasia
- Esquí
- Remo

Es aconsejable que se inicie la actividad física desde el comienzo del tratamiento de exceso de peso.

Dado que se producen tantos fracasos en los tratamientos de la obesidad, incluso en los sensatos, con reducción calórica combinada con un aumento de la actividad física, es conveniente utilizar el ejercicio físico regular en la prevención del desarrollo de la obesidad y en el mantenimiento de un peso estable.