Introducción

La Dermopigmentación o Micropigmentación es un procedimiento utilizado desde la antigüedad a través del cual se colocaban partículas de diversos materiales debajo de la superficie cutánea con el fin de obtener dibujos permanentes. En 1944 comenzaron los primeros tatuajes médicos en colgajos o injertos de piel.

Este trabajo pretende dar unas nociones básicas sobre una técnica útil en el campo de la Medicina Estética, así el conocimiento de los colores y las mezclas de los mismos, la paciencia, la minuciosidad y las cualidades artísticas personales, serán herramientas imprescindibles para su buena praxis.

La demografía médica es utilizada hoy día como terapia puramente cosmética o como técnica complementaria en cirugía reparadora.

Dermopigmentación

Aunque desde la Edad de Hielo (aproximadamente 8.000 años antes de Cristo) ya se practicaban los adornos personales con pinturas, podemos considerar el tatuaje moderno como una extesión de esta moda de dibujar el cuerpo con propósitos de carnuflaje o místico-religiosos.

En el año 1944, comenzaron los primeros tatuajes médicos en colgajos e injertos de piel, y en los años 70, esta técnica comienza a ser utilizada en cirugia cosmética debido al refinamiento del material empleado y a la aparición de pigmentos antialérgicos de uso médico, cuya composición es óxido de hierro en suspensión de alcohol y glicerol.

La Dermopigmentación es una técnica complementaria válida en una consulta de Medicina Estética que juega un papel importante en situaciones de demanda de "rnejora estética" (Pigmentación de cejas alopécicas, relleno de labios) pero que también puede sernos de gran utilidad en determinadas situaciones patológicas (Pigmentación de areolas mamarias tras mastectornias, cicatrices, etc). Entre sus indicaciones podemos enumerar algunas de las más conocidas, aunque cada vez se le van adjudicando más posibilidades a esta técnica.

Se denomina Micropigmentación decorativa a la introducción de gránulos de pigmento, de distintos tonos, en el tejido dérmico con la ayuda de unas agujillas muy finas que van conectadas a un Dermógrafo (Eléctrico o Electrónico) encargado de provocar los movimientos de vaivén necesarios para que se deposite el pigmento en la piel.

Indicaciones

- Alopecia de cejas o pestañas
- Corrección de cicatrices
- Pigmentación de areolas tras mastectomías, etc.
- Técnica de aumento de labios
- Demarcación de labio leporino
- Bleforopigmentación en personas con lagrimeo excesivo
- Comodidad
- Pigmentación de ojeras, etc.

Contraindicaciones

- Dermatosis activas
- Historia o evidencia de queloides
- Embarazo
- Desordenes psiquiátricos (Hipocóndria, Depresión...)
- Discrasias sanguíneas

Histología

Desde el punto de vista histopatológico, la piel sometida a un proceso de dermopigmentación pasa por 4 estadios (ZWERLING, 1.986):

1ª Fase de Inflamación
Tras la realización del tratamiento se produce una inflamación secundaria al traumatismo provocado por la penetración repetida de las agujas para depositar el pigmento. En esta fase se produce un incremento de la permeabilidad vascular y un exudado seroso con un aumento de la migración de leucocitos y macrófagos por quimiotaxis. Se pueden observar partículas de pigmento libre en epidermis y dermis.

2ª Fase
Se inicia el proceso de la cicatricación con formación de una pequeña costra a nivel superficial. Los leucocitos son reemplazados por linfocitos, eosinófilos, células gigantes y células plasmáticas. En este estadio, los macrófagos comienzan a ingerir partículas de pigmentos.

La formación de la microcostra, que dura alrededor de 4-5 días, da la impresión de que el color se ha oscurecido, esta apreciación engañosa desaparece al caer la costra.

3ª Fase
Comienza alrededor del día 10 post-tratamiento. En este período se produce la reparación de la epidermis, remodelación del colágeno de la dermis y redistribución de la partículas de pigmento, siendo eliminados los gránulos que se habían depositadoen las capas superiores de la epidermis por renovación celular.

En esta fase se produce una DISMINUCIÓN en la tonalidad por dos motivos:
- Pérdida de la costra
- Eliminación del pigmento de las primeras capas de la epidermis por renovación celular

4ª Fase
Se produce reparación total de la dermis. Las partículas de pigmento se distribuyen entre las fibras de colágeno y alrededor de los capilares de la dermis. Los gránulos situados próximos a los bulbos pilosos se eliminan rápidamente por secreción sebácea, produciéndose una pérdida de color mayor justo en los márgenes del pelo. Se observan pocos macrófagos.

Resumiendo el postoperatorio
- En la 1ª semana se produce un aumento del tono elegido
- En la 2ª semana se produce una disminución
- En la 3ª semana se estabiliza el color.
Este es el motivo por el que no se recomienda retocar antes de los 21 dias.

Material

Los aparatos utilizados en Dermopigmentación constan de un motor que transmite movimientos de vaivén a la punta en la cual se insertan las agujas.

Las agujas suelen tener un diámetro que oscila entre 0,25 y 1,75 mm (según el aparato). Se pueden utilizar cabezales para 1, 3, 5 y 8 agujas en función del trabajo que vayamos a realizar.

La profundidad de penetración de la aguja debe estar entre 0,8 y 1,6 mm, para evitar tatuajes permanentes en el caso de dermopigmentaciones puramente decorativas.

Micropigmentos

Según la legislación vigente, los pigmentos para Micropigmentación deben cumplir los siguientes requisitos:

En el etiquetado debe ir especificada la composición, que debe ser conocida, lote, fecha de caducidad, empresa y fabricante.

Propiedades Químicas:
- No ser tóxicos
- No provocar irritación de los tejidos
- Estériles de origen
- Constituidos por ingredientes inertes (óxido de hierro)
- No cambios de densidad
- Particulas de tamaño superior a 6 micras, para que los macrófagos tengan más dificultad al ingerirlas y permanezcan más tiempo en la zona tratada
- Poca solubilidad (mayor estabilidad)

Clasificación de los pigmentos según su composición

- Pigmentos Orgánicos
- Pigmentos lnorgánicos

Los Pigmentos Orgánicos tienen como elemento fundamental en su composición al Carbono. Tienen algunas ventajas pero los 'iei«eie venientes son mayores (Mayor incidencia de reacciones -son poco estables, riesgo de Migraciones están forinados por partículas de diferentes tamaños). Por este motivo son más recomendables los Pigmentos lnorgánicos, cuya composición fundamental es el óxido de Hierro (DELHALLE, 1997).

Pigmentos Inorgánicos
Ventajas de los pigmentos inorgánicos:
- Posibilidad de alergias prácticamente nula. No obstante, es prudente practicar una prueba de alergia detrás de la oreja.
- Partículas de gran tamaño con lo cual se evitan migraciones.
- Mayor fijación, el color se degrada de forma más uniforme.

Desventajas de los pigmentos inorgánicos
- Colores menos intensos y brillantes.
- ¡Cuidado con los colores blanco y beige!, llevan en su composición Oxido de Titanio, Oxido de Zn y las particulas son de gran tamaño (superior a 15 micras), ambos motivos dificultan su eliminación.

Nociones básicas sobre la colorimetría

Es imprescindible, para ser un buen técnico en Dermopigmentación, conocer las reglas básicas por las que se rigen los colores, así nos evitaremos sorpresas a largo plazo con cambios en el color primariamente elegido.

Colores primarios
- Azul --------------------- frio
- Rojo -------------------- cálido
- Amarillo --------------- cálido

Colores secundarios
Se forman por la mezcla de dos colores primarios.
- Naranja ------------ Rojo + Amarillo
- Verde --------------- Azul + Amarillo
- Violeta -------------- Rojo + Azul

Colores terciarios
Se obtienen al mezclar un primario con un color secundario en el que también participa:
- Amarillo anaranjado: Arnarillo + Naranja
- Rojo anaranjado: Rojo + Naranja
- Amarillo verdoso: Amarillo + Verde
- Azul verdoso: Azul + Verde
- Azul violáceo: Azul + Violeta
- Rojo violaceo: Rojo + Violeta

Colores complementarios
Un primario es complementario de aquel secundario en el que no participa.
- Rojo --------------- Verde
- Azul ---------------- Naranja
Amarillo -------------Violeta

Hemos dado unas pequeñas nociones de color para llegar al tono más utilizado en Micropigmentación, el MARRÓN.

El color marrón se obtiene de la matización de un color secundario con su complementario, es decir, es un color que desde su origen está formado por un mínimo de tres colores, lo cual nos indica que son tonos que van a virar más su coloración conforme pasa el tiempo. Por este motivo en Dermopigmentación se tiende a saturar mucho de pigmento las capas superficiales de la piel, con el fin de que coincidan en el tiempo el cambio de color con la pérdida de pigmento.

Conclusión: hacer varias pasadas superficiales mejor que menos más profundas.

Reglas básicas en Colorimetría
1. Comenzar a trabajar con colores suaves: Es preferible realizar la micropigmentación en un tono más claro que el deseado ya que es más fácil corregir aumentando el tono que disminuyéndolo.
2. Evitar mezclas de más de 2 colores.
3. El beige sólo lo utilizaremos para las correcciones y sin abusar de él.
4. No aplicar marrón en labios. En los labios los colores tienden a degradar hacia marrón.
5. No usar negro puro en blefaropigmentación, siempre mezclado con marrón para evitar el viraje a azul.
6. Nunca corregir un color con el que queramos conseguir, aplicaremos un color corrector, generalmente el complementario u opuesto.

Diseño de las cejas para dermopigmentación

Para conseguir unas cejas armónicas, nos basaremos en una serie de líneas imaginarias que atraviesan la cara y nos van a servir de guía a la hora de hacer correcciones (DELHALLE, 1997).

La línea A es la línea guía vertical que pasa por el centro de la barbilla, la punta de la nariz y el entrecejo, y nos divide la cara en dos mitades más o menos iguales.

La línea B es la línea guía horizontal y pasa por el centro del iris de ambos ojos.

Línea C es vertical y se traza pasando por la aleta de la neriz y el lagrimal del ojo. Nos indica el punto de origen de la ceja.

Línea D, es una línea oblicua que nace en el punto medio del arco de cupido, pasa por la aleta de la nariz y llega al canto externo del ojo. Nos demarca el final de la ceja.

Punto G es el punto más alto de la ceja y coincide con la unión de los 2/3 mediales con el tercio lateral. Es importante tener claro este punto ya que le confiere la forma arqueada a la ceja y crea en el ojo un ligero efecto lifting.

Diseño de los labios

Para dibujar los labios correctamente también están definidas una serie de líneas imaginarias en la cara que nos van a ayudar a guardar la proporción y la forma adecuada.

Fl y F2: Son dos líneas paralelas a A que pasan por la porción interna del iris y delimitan las comisuras labiales.
Punto H: Es el punto bajo del labio inferior.
Punto 1: Punto alto del labio superior
K1 y K2: Son líneas paralelas a la línea A, que pasan por el centro de las fosas nasales y nos indican los puntos altos del arco de cupido.

Cuando tratemos con micropigmentación estas zonas, si queremos hacer alguna corrección en la forma, nos basaremos en estas líneas imaginarias para que el diseño final sea lo más armónico posible, en función de los ángulos y líneas de la faz del paciente.

Diseño de la línea de pestañas

Es el más sencillo pues sólo nos tenemos que guiar de la línea de pestañas del paciente. La variación viene dada por el grosor que deseemos y se consigue realizando más o menos pasadas por el mismo sitio. La línea del párpado superior se pigmenta inmediatamente por encima de los cilios y entre los mismos en el párpado inferior. En ambos párpados se recomienda no finalizar la línea en el canto externo del ojo, sino es conveniente dejar libres las 3 ó 4 últimas pestañas (ANGRES, 1984).

Técnica de dermopigmentación

Tras una desinfección minuciosa de la zona con Clorhexidina, se practica anestesia local con pomada EMLA (lidocaina y prilocaina). Y comenzamos a trabajar siempre en sentido de derecha a izquierda, para no perder de vista el diseño que previamente habremos realizado. Es preferible seguir la técnica de pigmentación punto a punto que consiste en introducir la aguja varias veces en el mismo sitio mientras repetimos mentalmente los dígitos 1, 2, 3, 4 y 5; hacemos otro punto al lado y volvemos a repetir la operación y así sucesivamente hasta completar todo el dibujo. El grosor final dependerá del número de veces que pasemos la aguja por el mismo sitio y de la velocidad con que lo hagamos. A mayor velocidad más fina es la línea.

Es importante mantener la piel muy tensa para evitar pellizcarla con la aguja.

El ángulo de acceso a la piel a 90 grados permite un trazado bien delimitado (BENZAQUEN, 1994).

Cuando queramos obtener un trazado más intenso, marcado y fino utilizaremos agujas de menos puntas, mientras que si deseamos un trazado espeso pero menos denso lo conseguiremos con agujas de mayor número de puntas.

Dermopigmentación de cejas
Podemos realizar dos técnicas, la denominada "técnica de sombreado" que consiste en ir pigmentando la ceja alopécica con puntos salteados que van rellenando los espacios claros.

La otra es una técnica de "micropigmentación Pelo a Pelo" en la que se simulan los cilios de las cejas marcando unos puntos de referencia y teniendo en cuenta que cada pelo nace más o menos en la mitad del anterior, sin llegar a unirse.

Dermopigmentación de los labios
Procuraremos utilizar un color que sea muy natural para no obligar a la paciente a llevar continuamente los labios maquillados. La técnica consiste en practicar primero la pigmentación de la línea de transición cutáneo-mucosa y después ir difuminando el dibujo, por debajo de la línea de demarcación, a través de puntos salteados.

Blefaropigmentación
La línea de pestañas del párpado superior se implanta justamente por encima de los cilios y en el párpado inferior entre los mismos. En ambos párpados se recomienda no finalizar la línea en el extremo externo del ojo, sino dejar libre las 3 ó 4 últimas pestañas (ANGRES, 1984)

Al terminar se cubre la zona con gasas impregnadas en solución salina fría y se recomienda aplicación intermitente de frío en el domicilio. Se prescribe pomada antibiótica durante 4-5 días.

En pacientes con antecedentes de infección por el virus del herpex simple es conveniente hacer profilaxis con ACICLOVIR en la Dermopigmentación de los labios.

Complicaciones
- Infección.
- Pérdida permanente de cilios.
- Dispersión de pigmentos (migraciones).
- Defectos de técnica.
- Alergias (Níquel, Cromo, Cadmio) (GOLDSTEIN, 1.985; BENZAQUEN, 1994).

Conclusión: normas básicas en micropigmentación
- No mezclar más de 2 colores
- Tender al tono más claro
- No aclarar con beige
- No usar pigmentos orgánicos en los ojos
- Descartar el negro puro en la blefaropigmentación
- No utilizar marrón en labios
- Practicar prueba de alergia
- Fotoprotección
- No emplear colores demasiado llamativos
- Diseñar antes de pigmentar

Esta técnica es simple y fácilmente realizable en consulta, la dificultad reside en la elección del color y en el diseño, pero constituye un buen complemento terapéutico de las técnicas clásicas. Prudencia y la paciencia permiten, con la experiencia, la progresiva adquisición del dominio de una técnica no inútil.

Bibliografía

1. ANGRES, GG. Eye-Liner Implants: A New Cosmetic Procedure. Plastic and Reconstructive Surgery. V 73, N 5; 1984: 833-836.
2. BENZAQUEN, I. Dermopigmentación permanente. Act Terap. Dermatology, 17; 1994: 437-444.
3. DELHALLE, A. Dermopigmentación: Material y Método. Dermatología Práctica, Nº 42; 1997: 1-5.
4. DELHALLE, I. Dermopigmentación: Técnica aplicada (cont). Dermatología Práctica, Nº 43; 1997: 18-21.
5. DELHALLE, I. Dermopigmentación: Técnica aplicada (cont). Dermatología Práctica, Nº 44; 1997: 9-14.
6. GOLDSTEIN, N. Tatoos Today. Archives of Dermatology. V 121, nº 5; 1985: 604-605.
7. ZWERLING, CS: GOLSTEIN, NF; WALKER, AN. In: Micropigmentación. Slack Inc. New Jersey, 1986.