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Toxina Botulínica en Medicina Estética. A propósito de 35 casos

Dr. Fernando García Monforte
(Las Palmas de Gran Canaria)
Fecha de Publicación: Septiembre de 1999

Resumen

La toxina botulínica es una proteína que provoca parálisis muscular localizada por bloqueo de la producción de acetilcolina.

Su uso terapéutico se inició en 1970, aunque su uso cosmético empieza a partir de 1992, generalizándose desde hace dos años hasta la fecha.

Este artículo pretende comunicar nuestra experiencia en arrugas de expresión facial, corregidas por la parálisis de los músculos frontal, corrugador, supraciliar y lateral de orbiculares de los ojos, con el empleo de la toxina botulínica TIPO A (BOTOX), comercializada por el laboratorio Alergan en vial con 100 unidades.

Introducción

La toxina botulínica ya no es desconocida para la mayoría. Su uso en nuestro campo se ha incrementado de forma exponencial en los últimos cinco años. Esto indudablemente se ha producido por la facilidad para su uso, la cantidad de indicaciones para la que es útil y la baja incidencia de efectos secundarios.

Haciendo un repaso histórico podemos ver que su uso médico es reciente, siendo identificada en 1897 como la causa de parálisis muscular tras la ingesta de alimentos envenenados.

Scott (1) en 1970 investiga una alternativa al tratamiento quirúrgico del estrabismo, con muy buenos resultados en monos. En 1977 es utilizada por Scott en el tratamiento del estrabismo humano(2). En 1982, Carruthers y Scott(3) inician un estudio de 17.000 tratamientos en 7.000 pacientes que culmina en 1989.

En 1987 Carruthers observa que en pacientes con blefaroespasmo se produce, tras la inyección de toxina botulínica tipo A, la relajación del área glabelar(4). En 1990 publica sus resultados en las arrugas de la zona glabelar y patas de gallo.

Blitzer, et al.(5), publican en 1993 sus resultados en musculatura frontal y platisma.

En 1997 Jost WH (6) publica sus trabajos en cien casos de fisura anal, tratados de forma ambulatoria y en 1997 también Nauman M.(7) publica sus resultados tras inyección de toxina botulínica en hipersalivación con hipersudoración facial por síndrome de Frey's o síndrome auriculofacial. Bushara (8) publica en 1996 el uso de la toxina botulínica en la hiperhidrosis axilar y Nauman et al.(9) publican en 1998 su uso en hiperhidrosis focales en axilas, manos y pies.

Rasfos farmacológicos de la Toxina Botulínica

La toxina botulínica se presenta en ocho formas inmunológicas: A, B, C1, C2, D, E, F y G considerándose la más potente la de tipo A. Aunque la B y la F tienen prácticamente la misma eficacia, se usa habitualmente la tipo A, estando las otras en estudio para su uso alternativo (10).

Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la producción de acetilcolina por los terminales nerviosos, provocando una parálisis del músculo inervado, al paralizarse la producción presináptica en los terminales nerviosos(11).

La parálisis muscular empieza a ser evidente entre 2 y 4 días después de la inyección de toxina botulínica, tiempo necesario para que se produzca el agotamiento de las reservas de acetilcolina de los botones presinápticos.

La potencia de la toxina botulínica se mide por unidades. La unidad de toxina botulínica es la cantidad capaz de matar el 50% de un grupo de ratones tipo Weibster (LD 50).

El LD 50 para monos, después de una inyección de toxina botulínica intramuscular, es de 40 unidades por kilo. La dosis tóxica humana se supone similar; la dosis letal por ingestión será entre 10.000 y un millón de veces la dosis parenteral. Las dosis (LD 50), según estudios no comprobados, letales en un humano de 70 kilogramos sería aproximadamente de 2.800 unidades, basándonos en un estudio de Simpson LL. de 1981 sobre la estructura y actividad farmacológica de la toxina botulínica (10).

Técnica de inyección

La toxina botulínica viene comercializada en vial con 100 unidades y como excipiente, albúmina sérica humana 0,5 mg y cloruro sódico 0,9 mg.

Reconstituimos (como norma) con 8 cc de suero fisiológico estéril, introducido con lentitud, manteniendo el émbolo de la jeringa contra el vacío del vial, para que no se produzcan turbulencias y así evitar la degradación de la toxina por formación de burbujas. Por la misma razón evitamos agitar la toxina reconstituida (12).

La concentración de la solución final sería pues de 0,1 cm3 = 1,2 unidades. Ésta debe ser conservada en la zona más fría del frigorífico una vez reconstituida.

Con jeringas de insulina retiramos el producto que vayamos a utilizar de inmediato del vial, a 0,8 cc por jeringa, lo que equivale a 9,6 unidades.

Lo hacemos de esta forma para facilitar cálculos, y porque la manipulación de la jeringa es más fácil cuando no está llena del todo.

Desinfectamos la piel con alcohol, previo lavado y desmaquillado de la cara. Aplicamos frío con "Could Pack" en la zona a tratar durante aproximadamente tres minutos y después procedemos a inyectar la toxina.

Una vez inyectada la cantidad que consideremos idónea en cada zona, procederemos inmediatamente a comprimir el punto de inyección durante aproximadamente dos o tres minutos, sin masajear, para de esta manera evitar la formación de hematomas locales y la difusión de la toxina a otras zonas no deseadas.

Zona periocular
En esta zona nuestro propósito es debilitar las fibras laterales del orbicular, sin afectar el canto externo del ojo ni a la cola de la ceja. Le decimos al paciente que sonría forzando la expresión, "risa falsa", y procedemos a la inyección, de forma oblicua con respecto a la piel y situando el bisel de la aguja (30 G 1/2) hacia abajo. Normalmente la inyección es subdérmica situándose el punto de inyección a dos centímetros por detrás del arco orbicular óseo, y siempre en la barriga dérmica que se forma entre dos arrugas.

En cada punto inyectamos 0,1 cc, y nunca más de cuatro puntos de inyección por área, siendo por tanto el máximo depositado de cinco unidades por zona periocular.

Zona frente
Igual que en la zona anterior, desinfectamos, enfriamos y le indicamos al paciente que suba fuertemente las cejas (expresión de asombro), y procedemos a inyectar.

Empezamos desde la cola de la ceja hacia el centro, realizando la primera inyección sobre la tercera barriga que se forme al elevar las cejas. Esto es importante ya que en caso de inyectar por debajo se producirá caída de la cola de la ceja, provocándose un cambio en la expresión facial.

Inyectamos 0,1 cc por punto y realizamos tres inyecciones por barriga y por lado de la frente: en total seis puntos por barriga.

En los puntos sobre de la cabeza de la ceja procedemos a inyectar 0,15 cc ya que aquí el músculo es más que grueso y más potente.

En esta zona no inyectamos la toxina subcutáneamente sino de forma intramuscular.

En la zona de la cabeza de la ceja podemos llegar a realizar tres punturas entre la ceja y el naciente del cabello.

Zona entrecejo
Aquí indicamos poner expresión de "enfado" al paciente. Si palpamos podremos coger entre nuestro dedo índice y pulgar la barriga del corrugador. Si es así, procedemos a inyectar 0,2 cc en cada músculo, de forma profunda y procediendo desde el pelo hacia la ceja, realizando la puntura a unos dos centímetros por encima de la ceja en dirección hacia el ojo.

Resultados

El comienzo del efecto paralizante sobre el músculo orbicular es el primero en detectarse. Suele producirse entre el primer y el tercer día. Observamos en un caso su aparición a las dos horas y en tres casos a los cinco días.

En la musculatura frontal, más potente, el efecto es más tardío. Aquí vimos el efecto iniciarse a los tres días en diez pacientes, aunque en la mayoría se inició después del quinto día.

Los músculos corrugadores habitualmente no inician la parálisis hasta pasados cuatro días, siendo su efecto máximo después de siete días. En dos casos no tuvimos ningún resultado en esta zona. Fueron casos iniciales y achacamos el mal resultado a la baja dosis inyectada, ya que inicialmente inyectábamos 0,1 cc. por puntura, sin diferenciar zonas.

La duración del efecto varió entre un mes en siete casos, entre dos y tres meses en diez casos y más de tres meses en el resto. En dos casos la duración fue superior a cuatro meses, aunque siempre por zonas.

En todos los casos, la zona orbicular fue la primera en recuperarse, seguida de la zona interciliar, y en un caso, la zona frontal superó los cinco meses de duración.

Efectos secundarios

Como efectos secundarios indeseados podemos destacar:

- Caída de la cola de la ceja en dos casos: un caso unilateral y otro bilateral; que remitió a los diez días en ambos casos
- Desaparición del efecto paralizante en diez días después de inyectarse la toxina botulínica por segunda vez en un solo caso
- Lagrimeo de los ojos las primeras veinticuatro horas en otro caso
- No aparición de efecto paralizante en los músculos corrugadores en dos pacientes, como apunté en el apartado anterior.

Conclusiones

Siempre siguiendo nuestra experiencia y tras dos años de utilizar esta técnica cosmética, podemos afirmar que es sencilla, que carece de graves efectos secundarios, siempre que se tengan en cuenta los límites tóxicos y anatómicos, y que es realmente efectiva en nuestra casuística.

Comparándola con otras técnicas cosméticas, consideramos que es más sencilla, que supone menos riesgo para el paciente y que no es más cara.

Lo más importante es el aprendizaje del terapeuta, sus conocimientos anatómicos y que tenga claras las dosis a inyectar y las indicaciones del producto. De esta forma evitaremos efectos indeseables.

Bibliografía

1. SCOTT AB, Rosenbaum A, Collins CC. Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest. Ophthalmol. 1973; 12: 924-7.
2. SCOTT AB, Botulinum Toxin injection into extraocular muscle as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1980; 87: 1044-9.
3. CARRUTHERS A, Carruthers J., History of the cosmetic use of botulinum A exotoxin. Dermatol. Surg. 1998; 24: 1168-70.
4. CARRUTHERS JDA, Carruthers J. A., Treatment of glabelar frown lines with C. botulinum-A exotoxin. Dermatol. Surg. Oncol. 1992; 18: 17-21.
5. BLITZER A, et al., Botulinum Toxin for the treatment of hyperfunctional lines of the face. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993; 119: 1018-22.
6. JOST WH., One hundred cases of anal fissure treated with botulinum toxin: early and long-term results. Dis. Colon Rectum 40: 1029-1032. 1997.
7. NAUMAN M.,et al., Treatment of gustatory sweating with botulinum toxin. Ann Neurol 1997; 42: 973-5.
8. BUSHARA KO, et al., Botulinum Toxin-A possible new treatment for axillary hyperhidrosis. Clin. Exp. J. Dermatol. 1996; 21: 276-78.
9. NAUMAN M., et al., Focal hyperhidrosis. Effective treatment with intracutaneous botulinum toxin. Arch Dermatol. 1998; 134: 301-4.
10. SIMPSON LL., The origin structure and pharmacological activity of botulinum toxin. Pharmacol. Rev. 1981; 33: 155-88.
11. GARCIA A., FULTON E., Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin. Dermatol. Surg. 1996; 22: 39-43.
12. SCHANTZ EJ., JOHNSON EA., Properties and use of botulinum toxin and other microbial neurotoxins in medicine. Microbiol. Rev. 3: 80-99. 1992.
13. BURNS RL, Complications of Botulinum exotoxin. Twenty-fifth annual Clinical and Scientific Meeting of the ASDS. Portland, Oregon, May 1998.
14. LÓPEZ MARÍN MC., Aplicación de la toxina Botulínica en Medicina Estética. Universidad Islas Baleares. Tesina 1998.