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Tratamiento endoluminal de las varices con Láser de Diodo. Estudio preliminar

Dr. Carlos Boné Salat
Gabinete Médico Barón de Pinopar
Fecha de Publicación: Septiembre de 1999

Introducción

El tratamiento de las varices actualmente tiene una serie de connotaciones que se deben resaltar. Es una patología muy frecuente, inestética y evolutiva que no está exenta de complicaciones. Sigue siendo un problema sanitario que crea listas de espera importantes al tiempo que plantea un costo socioeconómico real.

Los tratamientos convencionales hasta la actualidad consistentes en la extirpación de la red venosa superficial, incluso efectuada correctamente, siguen dando recidivas.

La implantación de métodos de diagnósticos y exploración del sistema venoso como el ecodoppler, han supuesto una revolución para comprender mejor la hemodinámica venosa, para plantear la estrategia de tratamiento, implicarlos en él y finalmente para predecir la evolución del proceso varicoso tratado.

A partir de los trabajos sobre endoscopia rígida subfascial para el tratamiento de perforantes así como los estudios morfológicos y de esclerosis a través de angioscopia, es cuando empiezo a intuir la posibilidad del tratamiento por vía endoluminal de las varices, es decir a través de su luz interna, de forma ambulatoria, bajo sedación y/o anestesia local, efectuando un análisis hemodinámico correcto y reduciendo los inestetismos producidos por las cicatrices a la mínima expresión. Para ello se utilizan dos técnicas determinadas:

a) La coagulación de los puntos de reflujo o de fuga a través de fibroendoscopia y bajo la acción puntual de la fibra óptica de láser de diodo (técnica personal).

b) La coagulación de los shunts veno-venosos por vía percutánea y bajo la acción directa de la fibra óptica de láser de diodo (técnica personal).

Material y método

Pacientes
Desde Enero/98 hasta Noviembre/98, se han estudiado 21 pacientes, el 97% mujeres, la edad media ha sido de 52,5 años.

Todos los pacientes han sido sometidos a la fibroendoscopia venosa exceptuando 4 en los que solamente se ha utilizado la técnica de acceso percutáneo; el resto han sido sometidos a las dos técnicas, es decir a través de fibroendoscopia y a través de acceso percutáneo. Los pacientes seleccionados presentaban una insuficiencia venosa en varios grados. Se han tratado 9 venas safenas internas con insuficiencia safenofemoral con diferente grado de flujo retrógrado y de diferentes diámetros de dilatación a ese nivel, han sido sometidas a tratamiento por vía de acceso percutánea un total de 43 varices.

Imágenes de Láser de Diodo y Fibra Óptica

Método

Método La metodología empleada consta de:

1. Estudio diagnóstico
2. Acto preoperatorio
3. Acto quirúrgico
4. Postoperatorio inmediato
5. Control postoperatorio a corto y medio plazo

Estudio diagnóstico
Consta de la anamnesis, la exploración física convencional y de la exploración hemodinámica con ecodoppler. En la anmnesis se han valorado los antecedentes familiares, los episodios relacionados con la patología actual (flebitis, T.V.P., traumatismos, varices previas y postembarazo y los trastornos tróficos como úlceras varicosas, episodios de fibroesclerosis, celulitis, etc ... entre otros).

En la exploración física, se ha estudiado al paciente en ortostatísmo, visualizándose y palpándose todo el árbol venoso, su trayecto y observándose la existencia o ausencia de perforantes. Las maniobras de apoyo diagnóstico más utilizadas han sido la prueba de Trendelenburg para discernir sobre la insuficiencia de cayados y de perforantes y su interrelación así como la prueba de Perthes para darnos una orientación de la circulación profunda. En todo momento se han utilizado bandas elásticas compresivas para darnos una idea del probable resultado postquirúrgico.

La exploración ecodoppler ha sido determinante, básica e ineludible así como minuciosa para realizar un correcto diagnóstico de la insuficiencia venosa sometida a estudio al tiempo que necesaria para proyectar una estrategia de tratamiento adecuada. Se ha utilizado un ecodoppler Esaote Au 530 con sonda de 7,5-10 mHz. Las maniobras de compresión manual o bien de contracción muscular espontánea así como las maniobras de punta-talón y la maniobra PARANA, nos han mostrado los flujos venosos. También se ha estudiado el trayecto de las varices y el diámetro de las mismas en los puntos concretos de estudio, valorando sobre todo los puntos de fuga y el tipo de shunt venovenoso encontrado.

Se ha utilizado la nomenclatura y la terminología de redes venosas y la clasificación de shunts veno-venosos propuestos desde la descripción de la Cura CHIVA de Cl. Franceschi. De este modo las resumimos en red primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. Y los shunts venovenosos tipo 1 al 4.

Acto preoperatorio
Se han practicado siempre una hora antes de la intervención quirúrgica, efectuando el marcaje sobre la piel con ayuda del ecodoppler y empleando el tiempo necesario. Se trata de efectuar simplemente un marcaje puntual en el punto de fuga o de reflujo encontrado así como en la conexión del shunt venovenoso.

Acto quirúrgico
En la primera fase se impone la sedación del paciente en caso de requerirse la introducción del fibroscopio y actuación a nivel de los cayados seguida de infiltración de anestesia local en los puntos seleccionados de actuación. Si el caso en cuestión solamente requiere la actuación por vía percutánea solamente se procede a la administración de anestesia local. En cualquier caso, la inducción de la sedación se efectúa con midazolam y con fentanilo, el mantenimiento a demanda y la reversión con flumazenilo a dosis y criterios del anestesista. La anestesia local consiste en lidocaína al 2% mezclada con suero fisiológico al 0,9% y sustancia alcalinizante para disminuir el pH ácido.

Para la técnica de acceso a través de fibroscopio podemos utilizar un dilatador de 9-10 french trás punción y técnica de Seldinger o bien se puede acceder por disección con crochet de Müller con una mínima incisión de 2-3 mm. Acto seguido se procede a la introducción del fibroscopio flexible, el cual tiene un diámetro externo en la punta de 2,8-3 mm, con posibilidad de maniobrabilidad de 1800 y un canal de trabajo de 1,2 mm con entrada de perfusión de líquidos. Dispone de un sistema óptico conectado a una fuente de luz y cámara de T.V. con posibilidad de grabación y reproducción de imágenes. Siempre accedemos en sentido distal-proximal y en caso de encontrar dificultad en su progresión se puede optar por la vía percutánea o bien por progresión de la fibra de láser hasta el lugar indicado, guiándonos por transiluminación o bien por control ecográfico. Durante la exploración se mantiene una perfusión de suero continuo para poder visualizar el territorio endoluminal.

Para la técnica de acceso percutánea utilizamos simplemente un abocath del nº 16 G a través del cual se introduce la fibra óptica del láser.

En cualquiera de las dos técnicas de acceso utilizamos un láser de Diodo (Arseniuro Alumínico de Galio) de 805 nm con potencias de emisión de energía desde 0,5 a 30 w de forma continua, pulsada o superpulsada con discreto tiempo de relajación térmico. Habitualmente se utiliza una fibra óptica de 300 micras de diámetro con punta cónica y de contacto para no perforar el vaso a tratar, y la energía utilizada es frecuentamente entre 5 y 10 w durante 3-4 segundos en diferentes lados de la sección del vaso.

Postoperatorio inmediato
Se procede al vendaje compresivo o bien a la colocación de media elástica. Se tralada a la sala de despertar y se revierte al paciente. Se instaura la movilización y deambulación precoz y se da de alta ambulatoria al paciente bajo tratamiento antiálgico. Se mantiene contacto con el paciente según normas de cirugía de alta precoz.

Control postoperatorio a corto y medio plazo
Al día siguiente se procede a revisar los puntos sometidos a fotocoagulación con láser de diodo, los puntos de punción y se mantiene el tratamiento según necesidades del paciente. A los 7, 15 días y a los tres meses se controlan con ecodoppler los puntos de reflujo y de conexión venovenosa que han sido sometidos a tratamiento.

Imágenes Endoluminales

Resultados

En todos los casos de actuación a nivel de la unión safeno femoral por medio de la aplicación de la energía láser de diodo con fibra óptica cónica de contacto, se ha abolido el reflujo, siendo comprobado por ecodoppler en todos los casos. Los diámetros de dilatación a ese nivel han superado en los nueve casos tratados los 7 mm, siendo el mayor de 13,5 mm; en este último caso concreto la disminución del reflujo fue progresiva hasta la ausencia total del mismo a los dos meses de la intervención.

El control ecodoppler de seguimiento evolutivo ha mostrado la preservación del flujo a nivel de toda la red venosa secundaria no tratada y en un caso en concreto se normalizó el reflujo en todo el trayecto de la safena interna tratada.

No se han observado hasta el momento flebitis por irritación física del efecto láser.

No se han producido quemaduras en la piel en ningún caso de los tratados.

Los hematomas que se han producido derivados de estas técnicas no difieren en cuanto a calidad y duración de reabsorción comparativamente con otra técnica convencional.

La resolución de las dilataciones venosas ha sido la norma, en ocasiones inmediata y en otras con disminución progresiva en un tiempo de 1-2 meses.

En alguna ocasión se ha practicado esclerosis del trayecto venoso residual por necesidades estéticas del paciente.

La tolerancia por parte del paciente de esta técnica y de su carácter ambulatorio ha sido extraordinaria.

Los resultados estéticos son excepcionales ya que como máximo hay una sola incisión de 2-3 mm.

Conclusiones

A pesar de no tratarse de una nueva vía de acceso para el tratamiento de las varices, incorpora además de la esclerosis la coagulación de las mismas con la energía láser de diodo (técnica personal).

Es una técnica ambulatoria que solamente precisa sedación y anestesia local en la mayoría de los casos.

Se requiere un diagnóstico fisiopatológico correcto por lo que es necesario un dominio en las técnicas de exploración instrumental como el ecodoppler.

Se requiere práctica en el manejo del fibroscopio y del equipo láser de diodo.

El punto de abordaje quirúrgico y la técnica a emplear se deduce después del estudio ecodoppler.

La técnica más fácil es la de acceso percutáneo precisando solamente anestesia local y localización precisa del punto de fuga.

En el caso de existencia de shunt tipo 1 (insuficiencia cayado safenas) es mejor la técnica a través del fibroscopio, ya que podemos controlar visualmente el lugar del punto de aplicación de la energía láser así como controlar cualquier sangrado derivado de la perforación del vaso (en nuestra serie no se ha producido en ninguna ocasión).

Los shunts tipo 2, 3 y 4 pueden ser practicados sin problemas con la técnica percutánea.

El tipo de fibra óptica que nos asegura mejores resultados es la de tipo cónico de contacto de 300 micras.

La energía utilizada en la mayoría de los casos tratados ha sido entre 5 y 10 w de potencia durante 3-4 segundos en un punto concreto.

Al tratarse de un estudio preliminar a corto, medio y largo plazo se requieren más pacientes y un control evolutivo clínico y por ecodoppler de más duración. Sin embargo los resultados evidenciados hasta la fecha ponen de manifiesto una serie de datos que son susceptibles de ser tenidos en cuenta dado el carácter poco invasivo de la técnica, la ausencia prácticamente de incisiones lo cual sostiene un resultado estético en la mayoría de los casos correcto, el hecho de que hasta la actualidad todos los puntos de reflujo permanecen ocluidos y finalmente la posible combinación con otros tratamientos.

Resumen

El objetivo de este estudio preliminar, es determinar la eficacia de la energía aplicada por la acción de la fibra óptica del láser de diodo a nivel de las varices.

Se requiere un estudio hemodinámico previo con ecodoppler para localizar los puntos de fuga y los shunts venovenosos.

Se utilizan dos técnicas determinadas, por vía endoluminal a través del fibroscopio y por vía percutánea a través de cateterismo.

Hasta la actualidad todos los puntos de fuga tratados (9 uniones safenofemorales) permanecen ocluidas con abolición del reflujo y todos los shunts venovenosos (43) persisten también ocluidos con abolición de las dilataciones venosas.

En algunos casos se ha utilizado esclerosis por motivos de índole estética.

No se han detectado quemaduras en la piel ni flebitis, y los hematomas producidos son equiparables a cualquier otra técnica.

Se trata de una técnica completamente ambulatoria y los resultados tanto estéticos como funcionales son buenos al tiempo que es perfectamente combinable con cualquier otra técnica convencional.

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