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Utilidad del Xenical en el tratamiento de la obesidad

Dra. Susana Monereo Megías
Jefe de la Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Getafe

Introducción

La obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente de los países occidentales. Afecta a mas de un tercio de la población de países desarrollados y tiene una tendencia creciente, alarmante en todos los países del mundo, lo que hace que hablemos de rasgos epidémicos (1).

En nuestro país, definida como un índice de masa corporal (IMC)(IMC=peso/talla2) superior a 30 kg/m2, afecta a un 13,4 % de la población, con ligero predominio en mujeres de entre 45-55 años, y su tendencia al igual que el resto de países occidentales es creciente (2). Unida al sobrepeso (IMC entre 25 y 30 Kg./talla 2), afecta al 50% de los adultos, es decir es una enfermedad que afecta a unos 8 millones de españoles.

Hasta ahora ha sido considerada con cierto desdén por autoridades sanitarias, médicos y por los propios pacientes, no cómo una enfermedad sino como un problema estético o una molestia, realizándose poco o nada para solucionarla. Hoy en día sabemos que es una enfermedad crónica debida a un incremento de grasa corporal, que actúa como factor de riesgo incrementando la morbi-mortalidad de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes mellitus, litiasis biliar, enfermedades músculo-esqueléticas, cáncer de colon, mama, útero, y próstata, y deteriorando enormemente la calidad de vida relacionada con la salud de las personas que la padecen (3).

De ahí la enorme importancia de la prevención y del desarrollo de tratamientos que sean eficaces y puedan seguirse durante mucho tiempo sin efectos secundarios.

Sabemos que la obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial que resulta de un balance energético positivo, cuyas calorías sobrantes se acumulan en el organismo en forma de tejido graso. La regulación del balance energético es un mecanismo neuroendocrino complejo en el que intervienen gran número de hormonas y neurotransmisores (leptina, insulina, CCK, neuropéptido Y, MSH etc.) y que bajo influencias genéticas y ambientales van a regular la ingesta calórica y el gasto energético. Para que el balance energético sea positivo es necesario que la ingesta calórica (proteínas, carbohidratos y grasas) supere al gasto, representado por la termogénesis basal (60%), la termogénesis adaptativa o inducida por los alimentos y la temperatura ambiental (10%) y la actividad física. (30%) (4). De ahí la importancia de la composición de la dieta y la distribución de macronutrientes, ya que pequeñas desviaciones en la ingesta mantenidas en el tiempo, es decir comer unas cuantas calorías de más diarias, conducen a grandes acúmulos que se traducen en obesidad. Los cambios en la dieta experimentados en los últimos años en los países occidentales se caracterizan principalmente por un aumento de las grasas visible y no visible de los alimentos que tomamos a diario. Este hecho hace que las comidas sean más apetecibles, se vendan mejor y se coman en más cantidad. Además las grasas como macronutrientes, a diferencia de las proteínas y los carbohidratos, tienen una serie de características metabólicas que favorecen su acúmulo y el desarrollo de la obesidad. Tienen menor efecto saciante, y menor efecto sobre la disminución del apetito lo que facilita seguir comiendo. La densidad energética es mayor, lo que supone un aporte calórico alto en poco volumen, y la capacidad para almacenarse en forma de triglicéridos en el tejido graso es alta, superior a la de los otros macronutrientes. Se sintetizan fácilmente a partir de otros principios inmediatos, y su capacidad oxidativa y efecto termogénico inducido al ingerirlos es bajo, lo que hace que sean los primeros en almacenarse y los últimos en consumirse (5). Es decir, la ingesta excesiva de grasas cuando supera el 30% de las calorías totales de la dieta favorece el desarrollo de obesidad. Conseguir una disminución de su ingesta y disminuir su absorción o ambos, ayudarán notablemente a controlar la obesidad (6).

ORLISTAT (XENICAL®)

Buscando la acción inhibitoria de la lipasa gástrica e intestinal, se estudiaron productos derivados de los hongos y en el año 80 se consigue aislar una sustancia derivada del Streptomices Toxitricini, la lipstatina, cuyo análogo hidrogenado estable, la tetrahidrolistatina (Orlistat) es capaz de inhibir la acción de la lipasa gástrica y gastrointestinal (pancreática) y puede usarse en la clínica humana. La lipasa pancreática es un enzima clave en la digestión de la grasa de la dieta. Se une al triacilglicerol en presencia de sales biliares y cataliza la hidrólisis de los triglicéridos de los alimentos, liberando ácidos grasos libres y monoglicéridos que son absorbidos en forma de micelas a través de la mucosa intestinal, para posteriormente pasar al torrente circulatorio en forma de quilomicrones.

Debido a la semejanza estructural del Orlistat y los triglicéridos, el fármaco se acopla al lugar activo de las enzimas mediante una unión covalente de forma reversible aunque estable en todo el tubo digestivo. Actúa selectivamente sobre las lipasas y no tiene efecto sobre el resto de enzimas digestivas, por lo que no interfiere con la absorción de otros principios inmediatos. Al suspender el fármaco, la actividad de la lipasa se restablece rápidamente. Para que sea eficaz debe haber lipasa, lo que indica que es útil frente a una comida mixta que contenga grasa. Debe tomarse durante la comida siendo activo hasta 1 hora después.

Su absorción intestinal es mínima y actúa inhibiendo la absorción de grasa ingerida en un 30%. Es decir, aumenta la excreción fecal de grasa consiguiéndose una respuesta máxima administrando 120 mg/3 veces al día. El porcentaje medio máximo de la grasa ingerida que se excreta es del 32%, independientemente de la cantidad de grasa ingerida.

Utilizado conjuntamente con otros fármacos (digoxina, fenitoína, Warfarina, gliburide, hipotensores, anticonceptivos orales), no se observaron interacciones clínicamente significativas. No interacciona con el alcohol, ni altera la absorción de vitaminas liposolubles.

No tiene efecto mutagénico general ni sobre las células del colon. No tiene efecto teratogénico en animales, aunque no hay experiencia en humanos.

Se han realizado 7 ensayos clínicos randomizados cruzados con placebo, incluyendo mas de 4.000 pacientes con un IMC entre 28-43 (kg/talla2), de hasta 2 años de duración. El primer año se administró conjuntamente con dieta hipocalórica, restringiendo de media 500 calorías de la dieta habitual, y el segundo año se dió con dieta de mantenimiento normocalórica para ver los efectos sobre la recuperación de peso.

1) Resultados sobre pérdida de peso: Tras 1 año de tratamiento la reducción de peso fue significativamente superior (p<0.001) en el grupo de Orlistat consiguiéndose una pérdida de peso del 10,2% frente a un 6,1 % de los que tomaron placebo. Los pacientes que en los 3 primeros meses consiguieron perder más de un 5% de su peso al cabo de un año habían perdido más de un 14%, lo que parece tener valor predictivo. Al cabo de un año de tratamiento, el 77,2 % de los pacientes tratados había perdido más de un 5% del peso frente al 57.4 del grupo placebo (7).

2) Resultados sobre la recuperación de peso: Al pasar a los pacientes previamente tratados con Orlistat a placebo tras 1 año de tratamiento, se produjo un incremento de peso de un 43%. El grupo que pasó de placebo a Orlistat, no incrementó su peso, sino que consiguió perder un 15% del mismo a pesar del aumento en el consumo de calorías (7).

3) Efecto sobre diferentes factores de riesgo: El tratamiento con Orlistat tiene una acción hipolipemiante adicional ya que disminuye la solubilidad del colesterol (debido a la disminución de ácidos grasos y monoglicéridos) y consiguientemente su absorción. Como resultado se consiguió una reducción significativa del colesterol total, colesterol LDL, y triglicéridos, sin modificar HDL. Igualmente fue significativa la reducción de tensión arterial sistólica y diastólica, glucemia en ayunas y tras sobrecarga oral de glucosa, y del perímetro de la cintura en pacientes de alto riesgo cuyo perímetro de cintura inicial fue superior a 100 cm (8).

4) Asimismo, en el análisis de los estudios de calidad de vida relacionada con la salud, los pacientes tratados con Orlistat mostraron mejores puntuaciones en las áreas de satisfacción con la medicación: salud percibida.

5) Efectos secundarios y abandonos: El 78% de los pacientes tratados presentaron efectos secundarios digestivos, siendo el resto a nivel sistémico prácticamente igual al grupo placebo, lo que indica la casi nula absorción del fármaco. Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes fueron diarreas (20,4%), deposiciones aceitosas (30%), manchas fecales (17%), urgencia fecal (9%), incontinencia y flatulencia (7%). Estas fueron leves, de corta duración y aparecieron en las primeras semanas de tratamiento. Los pacientes que abandonaron debido a las mismas solo fueron el 6.7% (7,8).

Por lo tanto, los resultados de los estudios nos indican que el Ortistat es un fármaco útil en el tratamiento de la obesidad siempre que se tome unido a una dieta mixta equilibrada baja en grasa y se mantenga a largo plazo, y por descontado unido al resto de medidas que deben emplearse en el tratamiento de la obesidad. Debe administrarse justo en el momento de la comida y no es necesario tomarlo si se salta una comida o si ésta no contiene nada de grasa. Es aconsejable mantenerlo a largo plazo, aunque no existen resultados publicados de su efecto superior a dos años.

Indicaciones para uso de fármacos en el tratamiento de la obesidad

Sabemos que la obesidad es una enfermedad compleja multifactorial, difícil de tratar y que con frecuencia no se consiguen los objetivos deseados, siendo la recuperación del peso el principal caballo de batalla. La mayor parte de estudios publicados (9) nos hablan de que a medio y largo plazo la recuperación del peso perdido, independientemente de la terapéutica empleada, es del 100% a los 5 años, de ahí la necesidad de racionalizar el tratamiento de la obesidad no tratando la perdida de peso aisladamente sino abordando el problema en toda su magnitud, es decir propiciando cambios en los hábitos dietéticos y en el comportamiento alimentario, cambios en los hábitos de vida aumentando la actividad física y disminuyendo el sedentarismo, tratando los problemas psicosociales y de calidad de vida, tratando las enfermedades asociadas (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipemia, cardiopatía isquémica, etc.) y utilizando fármacos para la obesidad cuando estén indicados, buscando el perfil de eficacia según el tipo de paciente. Es decir debemos tratar la obesidad como enfermedad de forma integral e integrada, a largo plazo.

Indicaciones para uso de fármacos en el tratamiento de la obesidad (10)
- Pacientes con IMC > 30 Kg /m2
- Pacientes con un IMC 27,9 - 29,9 + 1 factor de riesgo
- Pacientes con un IMC > 25 + 2 factores de riesgo

Factores de riesgo:
- Circunferencia de cintura superior a 102 cm en varones
- Circunferencia de cintura superior a 88 cm en mujeres
- Antecedentes de cardiopatía isquémica personal o familiar
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus. - Hiperlipemia
- Síndrome de Apnea Sueño (SAS).

Bibliografía

1. C. Vázquez Martínez. Epidemiología de la obesidad: estado actual en los países desarrollados. Endocrinología y Nutrición 1999; 9: 302-315.

2. Aranceta J, Pérez Rodrigo C. Serra Majem LI, Ribas L, Quiles Izquierdo J, Vazaquez J. Prevalencia de la Obesidad en España: estudio SEEDO'97. Med Clin (Barc) 1998; 111:441-445.

3. Calles E, Thunn MJ, Petreffl M, Rodríguez C, Heath C. Body Mass Index and Mortality in a prospective cohort of USA adults. N Eng J Med 1999; 341:1097-110.

4. García Peris. P. Cuerda C, Cambior M. Balance energético en La Obesidad, epidemia del siglo XXI Ed. B.Moreno, S Monereo, J. Alvarez. IDEPSA 1999:59-69.

5. Golay A Bobbioni E The role of dietary fat in obesity. Int J Obes 1997;21(suppl3):s2-211.

6. Cozar León V, García Luna P, La dieta equilibrada en el tratamiento de la Obesidad en la Obesidad epidemia del siglo XXI Ed. B. Moreno, S Monereo, J. Alvarez. IDEPSA 1999:263-275.

7. Sjóstróm L, Rissanen A, Andersen T, Boldrim M., Golay A, Koppeschaar H , Krempf M. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weith loss and prevention of weith regain in obese patients. Lancet 1998; 352:167-172.

8. Van Gaal LIF, Broom Jl, Enzy G. Efficay and tolerability of the orlistat in the treatment of obesity: a 6 months dose-ranging study. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:125-1132.

9. Wadden TA :Treatment of obesity by moderate and severe caloric restrictions: results of clinical research trials . Ann Intern Med 1993; 119:688-693.

10. Obesity Managment: Clinical Giudelines Am J Clin Nutr 1998; 68:899-917.