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Tumores cutáneos benignos. Excisión por incisión mínima de lesiones quísticas cutáneas (quiste epidérmico, epitelial o epidermoide)

Dr. Francisco Javier Ramos Alija
Fecha de Publicación: Enero de 2000

Resumen

Se hace un recordatorio anatómico y conceptual del quiste epidérmico. Se efectúa su diagnóstico diferencial y se trata de manera concisa de la técnica quirúrgica que permite su extirpación con incisión mínima y excelente resultado estético.

Introducción

La definición que Cajal hacía de tumor sigue teniendo la misma validez que entonces. El consideraba "Tumor" toda neoformación de carácter circunscrito, no inflamatorio, con tendencia a persistir o crecer indefinidamente, independiente biológicamente del tejido dónde asienta, no desempeñando utilidad para el organismo y siendo su etiología desconocida1.

La benignidad es función de su extensión, exclusivamente local y superficial, con crecimiento lento respetando el tejido que le rodea y no produciendo más trastornos que los derivados de su tamaño y de su localización.

Desde el punto de vista histológico,y siguiendo a Lecver, un tumor benigno se caracteriza por:
- Núcleos de las células tumorales uniformes y ordenados arquitectónicamente
- Crecimiento moderado
- Ausencia de metástasis

Quistes

Se definen como cavidades, tapizadas por epitelio, de contenido líquido o semisólido.

Quiste epidérmico, Epitelial o Epiderinoide:
Es un tumor único, en escasos elementos o, excepcionalmente múltiple (Síndrome de Gardner). Están revestidos de epitelio escamoso, contienen material lipídico y queratínico2. Tumefacción tensa, fluctuante (a veces), lisas y adheridas a la dermis, aunque se mueven bien sobre el tejido abyacente. Su contenido es grasa y substancia córnea.

Localizado habitualmente en cuero cabelludo, orejas y área retroauricular, cara, cuello, escroto y tronco.

Afecta a adultos, fundamentalmente, y se desarrolla lentamente, alcanzando un tamaño entre medio y cinco centímetros.

De forma redondeada, superficie lisa, amarillenta o eritematosa y como hemos dicho, base desplazable y consistencia firme. Su degeneración maligna es excepcional, pero la ruptura del mismo puede provocar una hiperplasia pseudocarcinomatosa.

Histopatológicamente se aprecia una pared constituida por epidermis normal e interior relleno de queratina, formando laminillas concéntricas.

Se reconocen tres mecanismos patogénicos:
- Obstrucción de un orificio folicular
- Inclusión epidérmica previo traumatismo
- Desarrollo a partir de restos embrionarios de epitelio pavimentoso estratificado epidérmico.

Diagnóstico Diferencial

Quistes Tricolemales ó Triquilernomas
Es indistinguible clínicamente, salvo en los casos en que presenta en su superficie un pequeño opérculo, a través del cual y al exprimirlo, elimina su contenido, a modo de un cilindro vermiforme. Se localiza preferentemente en cuero cabelludo y escroto. Su consistencia es semiblanda, con un contenido pastoso amarillento de carecterístico olor rancio.

Lipomas
Son tumores del tejido adiposo formados por adipocitos maduros de aspecto normal. Aparecen a cualquier edad, solitarios o múltiples, bien circunscritos, raramente dolorosos, lobulados o redondeados, recubiertos de piel de aspecto normal y de consistencia blanda, pudiendo llegar a adquirir un gran tamaño. Existe en algunos casos cierta tendencia familiar a padecerlos.

Metástasis cutáneas

Tratamiento

Al ser tumoración benigna su eliminación está justificada cuando se produce dolor (por inflamación o traumatismo) o simplemente por estética. El tratamiento basicamente consiste en la extirpación, eliminando el saco de revestimiento o cápsula, para evitar recidivas3.

Material necesario:
- Gasas estériles
- Guantes estériles
- Paño fenestrado estéril
- Suturas. En función del tipo de sutura y de la experiencia previa. Yo recomiendo sutura intradérmica para aquellas heridas que por su localización no soportan demasiada tensión, dado que los resultados estéticos son determinantes
- Povidona iodada
- Jeringas de 2,5 y 10 ml y agujas 30 gaus, media pulgada
- Scandinibsa 2%
- Adrenalina
- Formol al 10% y recipientes de plástico
- Porta agujas
- Pinzas de disección y pinzas de Adson con y sin dientes
- Tijera fina con punta curva
- Mosquitos
- Bisturí (Hoja y mango)
- Separador Faradeuf (no imprescindible)4,5,6.7.8

Técnica quirúrgica
1º Preparación del campo quirúrgico: Rasurado si es necesario y limpieza antiséptica. En el cuero cabelludo se puede evitar la eliminación de muchos cabellos si los apartamos y sujetamos con esparadrapo.

2º Delimitar su palpación con los dedos, dibujando posteriormente con tinta quirúrgica la superficie exterior del quiste.

3º Dibujar un Huso, para la extirpación, que incluya el orificio central (fig.2), siguiendo las líneas de tracción cutánea. Recordar que el eje mayor de la elipse o huso, debe medir entre tres a cuatro veces el diámetro transverso de la zona a excindir, con el fin de evitar las antiestéticas "orejas de perro" de los extremos (Fig. 3).

4º Infiltrar con anestesia circundando el quiste (fig. 4). Yo utilizo una ampolla de 2 ml de Scandinibsa al 2% y en función de la zona añado adrenalina 0,l ml; si la zona a infiltrar es muy grande, cargo el coctel en una jeringa de 10 ml y completo hasta los 10 ml con suero fisiológico al 0,9. Recordar que la adrenalina prolonga y aumenta el efecto anestésico, aunque el comienzo del efecto es algo más lento, por ello debemos esperar entre 3 y 5 minutos. Para mí lo esencial es que disminuye el sangrado tisular, por lo que es muy útil en heridas muy sangrantes como por ejemplo en el cuero cabelludo. Por supuesto no debe utilizarse en zonas acras (dedos, oreja, pene).

5º Incisión con bisturí a lo largo de la elipse o huso previamente dibujados, en todo el espesor cutáneo, pero prestando atención para no cortar el quiste.

6º A posteriori, tras la limpieza y el cohibido del sangrado, se toma el borde del corte de piel con un mosquito que nos ayudará a diseccionar, despegando la cápsula progresivamente con el borde curvo de las tijeras o con las pinzas cerradas. Debe ser un ejercicio cuidadoso hasta completar toda la disección y eliminación de la masa quística de sus adherencias pasando el borde de la tijera o pinzas por debajo de la masa, procurando no perforar el quiste para obtener una pieza única,con toda la cápsula.

7º Hemostasia del lecho quirúrgico tras la completa eliminación del quiste.

8º Sutura: En función del tamaño y la tensión superficial de la epidermis, proceder de distinta manera:

a) Tensión superficial alta: En estos casos prefiero suturar en dos planos si el lecho quirúrgico es de gran tamaño. El plano profundo en primer lugar, lo hacía con sutura reabsorbible tipo Catgut, Dexon II o Maxon; actualmente lo hago con Mirafil dado que me produce menos reacciones alérgicas. El plano superficial con la seda apropiada según la zona para conseguir el máximo de seguridad y de cierre estético (generalmente son apropiadas sedas de cinco y seis ceros).

b) Si la tensión superficial de la herida no es alta, como de hecho suele ocurrir en la mayoría de los casos, utilizo sutura intradérmica con hilo monofilar de poliéster tipo Mirafil. Por supuesto con o sin detrimento de suturar el plano profundo.

9º Cura oclusiva y apósito compresivo durante uno o dos días.

10º Pincelación con povidona iodada todos los días hasta la retirada de los puntos que ocurre generalmente al día séptimo. Suelo dar un antibiótico de amplio expectro y un antiinflamatorio durante cinco ó seis días; de la misma manera, si el paciente lo requiere puede tomar un analgésico en caso de dolor.

11º Es importante el estudio anatomopatológico, por ello, la pieza quirúrgica se introduce en un recipiente de plástico o cristal con solución de formaldehido al 10% para su fijación y transporte al laboratorio anatomopatológico4,6

Otros puntos de interés

El Médico Estético puede realizar la extirpación correcta si conoce y domina la técnica. De todos modos creo que ante dudas de buenos resultados debido al tamaño y sobre todo a localizaciones de la lesión con posible trascendencia estética o funcional, conviene asesorarse con un dermatólogo y/o cirujano plástico.

Las prisas son malas consejeras, por ello si hay infección previa en el quiste, conviene usar de primera intención un tratamiento antibiótico específico para a posteriori, cuando el quiste ya esté totalmente curado, proceder a la cirugía.

Si hay sangrado, hacer hemostasia pinzando el vaso con la pinza de Adson sin dientes, o el mosquito, y aplicando sobre ellos el terminal del bisturí eléctrico para coagulación o ligando con sutura reabsorbible fina 4-5/0.

Las suturas no deben estrangular los tejidos. Es de recordar el dicho quirúrgico de que el primer nudo aproxima, el segundo fija y el tercero aprieta.

Actualmente existen apósitos estériles impermeables. Es decir, permiten mojarlos, pero a su vez transpiran. Creo que son de elección en la mayoría de nuestros tratamientos.

Bibliografía

1. Bueno Marco, Celso. Pregrado Dermatología Tomo II. Luzán, 1987:461 y sig.
2. Guillén Barona, Carlos y dos. Manual Jansen de Enfermedades de la piel. Masson 1.996.284-287.
3. Baruch Klin y Hain Ashkenazi. Sebaceus Cyst Excision With Minimal Surgery. American Family Psycian. 1990.41:1746-1748.
4. Arribas J Mª y Caballero F. Manual de Cirugía Menor y otros Procedimientos en la Consulta del Médico de Familia. Jarypo Editores S.Sa. 1993.141 - 145.
5. Crab W. C., Smith J W. Cirugía Plástica (3ª Edicción), Salvat, 1984.
6. Epstein E. Sebaceous (Keratin) cysts. En : Epstein E., Epstein E.. Jr. Tecniques in skin surgety 5th ed. Philadelphia: Lca & Febiquer. 1979:196 - 199.
7. Coiffiman F. Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética (2ª Edicción) Masson - Salvat Medicina. 1994
8. Fitzpatrick, K. A.: Dermatology in general medicine. McCraw - Hilí, Nueva York, 1987.