Sumario Nº 1 > La Medicina del Tercer Milenio

La Medicina del Tercer Milenio

Dr. Juan Ramón Zaragoza Rubira
Catedrático de Radiología y Medicina Física. Universidad de Sevilla

Introducción

El tema que vamos a considerar tiene una clara motivación: el cambio de siglo, que es a la vez de milenio, impone una reflexión sobre los temas importantes de la existencia humana. Uno de ellos es la salud.

Para ello repasaremos, en tres apartados, el ayer, el hoy y el mañana de la medicina, entendiendo por el ayer la constitución de la medicina científica en la Grecia del Siglo V a.C., enfoque que en la terapéutica durará hasta el Siglo XVIII. Entenderemos por el hoy la medicina científica de tipo inductivo y experimental, que en patología se inicia en el XVIII, y cuyas consecuencias más actuales estamos viviendo. Por la medicina del mañana consideramos la que se ha iniciado a finales del siglo XX, y vemos desarrollarse, en estos días, con nuevos enfoques y características.

La enfermedad en la medicina primitiva

La medicina se inicia con la medicina prehistórica y la medicina de los pueblos primitivos, de los cuáles, aunque escasísimos, aun perduran algunos en la actualidad. Su característica fundamental es basarse en el empirismo y en la magia. Empirismo, porque se utiliza para la curación lo que se sabe que es bueno (dieta, plantas, ejercicio-reposo, masajes, etc.) aunque se desconozca el por qué. Magia, porque se cree que la enfermedad se debe a la introducción en el enfermo de malos espíritus, que hay que expulsar mediante la acción de una persona dotada de poderes especiales (el "chamán"), quien con su actuación (en ocasiones revistiendo la forma de danza guerrera contra el espíritu) consigue que abandone el enfermo y éste quede curado.

Una pregunta que va a ser constante en cada época es ¿qué es, por qué aparece la enfermedad?. La respuesta, para la medicina primitiva será: la enfermedad es un espíritu maligno que se ha introducido en el enfermo. Se cura mediante la expulsión de este espíritu por las actuaciones del hombre dotado del chamán.

La enfermedad en las civilizaciones primitivas

En los inicios de la civilización, los grandes ríos ejercen un papel unificador que propicia la creación posterior de grandes Imperios. Entre el Tigris y el Eúfrates aparece Mesopotamia, la más antigua civilización conocida. El Nilo unificará la cultura egipcia. Hacia el Este, el Ganges y el Indo formarán las primeras civilizaciones de la India (cultura de Mojenjo Daro), y el río Amarillo será la base de la civilización china.

Nos interesa especialmente la consideración de la enfermedad y el tratamiento en Mesopotamia, por la gran influencia que esta cultura ejerció sobre los griegos, y sigue ejerciendo en la actualidad sobre el mundo occidental. No hay que olvidar que la estructuración del tiempo en semanas de siete días con uno de descanso, la creencia en la influencia de los signos del Zodíaco (que hoy vemos en todos los periódicos y revistas), la división del ángulo recto en 90 grados, los relatos míticos sobre un primitivo diluvio, etc, siguen marcando nuestra cultura con recuerdos imborrables.

En Mesopotamia existe una cultura teocrática; hay muchísimos dioses, de muy diversa importancia, dioses de las ciudades, de los campos, de las profesiones, de la salud y de la enfermedad. Hay incluso un dios para cada persona, que asume papeles de protección sobre la vida.

La aparición de la enfermedad se considera que es el castigo debido a la ofensa a un dios. El dios enojado puede castigar al pecador en sus posesiones (pérdida de cosechas, derrumbamientos), produciéndole una enfermedad, o incluso afectando la vida o la salud de sus familiares. El libro de Job es un ejemplo judío de este modo dde pensar.

El enfermo, por tanto, es un pecador. Por eso debe ser curado por el intermediario entre los hombres y los dioses: el sacerdote-médico. Estos sacerdotes residen en los templos, acuden a visitar a los enfermos, les examinan cuidadosamente y, como parte fundamental de su estudio, les realizan un auténtico examen de conciencia, repasando las preguntas contenidas en sus tablillas de arcilla cocida y que hemos conservado. Preguntas tales como: ¿has ofrecido el sacrificio con manos impuras?, ¿has dicho sí en vez de no, o no en vez de sí?, ¿has corrido las lindes del campo para arrebatar terreno al vecino?, nos indican lo cuidadoso y extenso de estos cuestionarios.

En ocasiones se empleaban también las artes adivinatorias, de las que la más importante era la inspección del hígado del animal sacrificado, que ayudaban a conocer el pecado cometido y el dios ofendido.

Finalizado el examen, se implantaba la trapéutica, que consistía por un lado, en un auténtico tratamiento médico, con dieta, fármacos, terapéutica física, etc, en un grado muy avanzado de conocimientos técnicos (los egipcios llegaron a practicar la trepanación). Por otra parte, tras el interrogatorio, conocido a qué dios se ha ofendido, se hacían las oraciones y sacrificios oportunos para conseguir su perdón, y así liberar al enfermo de la enfermedad.

La cultura egipcia mantiene un planteamiento semejante; sacerdotes médicos como Sinuhé muestran esta doble actuación médico-creencial. Lo importante es repetir ahora nuestras preguntas sobre la enfermedad y su curación. ¿Qué es el enfermo?: un pecador que ha ofendido a un dios. ¿Cómo se cura?: mediante la oración y sacrificio al dios ofendido, además de la aplicación de medios curativos específicos.

La singularidad del pueblo judío

Inspirado por Dios, Abraham salió dde la ciudad de Ur hacia Palestina, siendo el fundador del pueblo judío. Transmite así la cultura mesopotámica en su casi totalidad, a excepción del politeísmo que ahora, por el mandato divino, se convertirá en el Dios único.

Con ello también mantiene la misma consideración respecto a la enfermedad. El enfermo es un pecador, ahora ofensor y castigado por el Dios único. Por eso existen una serie de ritos muy elaborados sobre las impurezas relacionadas con la enfermedad, y sobre la readmisión a la sociedad tras la curación de determinadas enfermedades.

Progresivamente surge otro enfoque, cuyos inicios vemos en el libro de Job, y en especial en la doctrina de Cristo. Si la enfermedad es consecuencia del pecado, ¿por qué enferma el justo?. El libro de Job, en su final (añadido) indica que la enfermedad también puede ser la puesta a prueba del justo, Cristo desarrollará este pensamiento antes de la curación del ciego de nacimiento (Maestro, ¿quién a pecado, éste o sus padres? - Ni éste ni sus padres, sino que es para que se vea la gloria de Dios). Finalmente, la Iglesia hará, a partir del siglo IV, una clara aplicación social de este principio.

La medicina griega

Hacia el Siglo V a.C., y por una compleja serie de circunstancias, entre los pobladores de la costa egea del Asia Menor aparece un nuevo modo de pensar, que podemos definir como pensamiento lógico. Los griegos se plantean cómo está construida la tierra y el universo, y finalmente condensan las diversas respuestas parciales (el agua de Tales, el apeiron, etc) en la teoría de los cuatro elementos de inferior a superior, tierra, agua, aire y fuego. Los astros, que son puros, están formados por un elemento distinto a los terrestres, la quintaesencia.

Cada uno de estos elementos tiene unas propiedades concretas: la tierra es fría y seca, el agua es fría y húmeda; el aire es seco y frío, y el fuego seco y caliente. Los elementos, mezclados según diversas proporciones, forman todas las sustancias, que adquieren sus propiedades de la relativa proporción de las cualidades proporcionadas por cada uno de sus componentes.

Cuando los filósofos se cuestionan la estructura del organismo, plantean, a semejanza de la teoría de los cuatro elementos, la teoría de los cuatro humores. El hombre está formado por cuatro humores: sangre, pituita o flema, bilis amarilla y bilis negra. La sangre procede del hígado, la pituita o flema sería nuestra secreción nasal, que se considera proveniente del cerebro. La bilis procede de la vesícula y por la bilis negra creemos se referían a la excreción de sangre coagulada y digerida, lo que denominamos melenas.

La supuesta procedencia de estos humores nos hace ver las grandes dotes de observación de los filósofos griegos. El hígado es el órgano más grande y rebosante de sangre del organismo. La pituita o flema la derivaban del cerebro porque creían que circulaba por los nervios, y el cerebro emite los llamados nervios olfatorios (en realidad prolongación cerebral) hasta la lamina cribiforme del etmoides, zona ósea con orificios atravesados por las prolongaciones del nervio olfatorio, que creían portadoras de este humor. La bilis amarilla se acumula en la vesícula; se forma en el hígado, pero suponían su formación en ella. En cuanto a la bilis negra, su mayor emisión ocurriría en casos de paludismo, muy frecuentes, donde hay esplenomegalia, que conduce a la hipertensión portal y aumento de hemorragias digestivas; la asociación esplenomegalia-bilis negra ha continuado hasta la actualidad, como enseguida veremos.

Si esta es la estructura del organismo, ¿qué es la salud?. La respuesta es clara: la salud es el correcto equilibrio de los humores, la eu-crasía o "buena mezcla". La enfermedad, en cambio, ocurre cuando hay un desequilibrio, bien porque un humor está en exceso o en defecto, bien porque se encuentre afectado. En este caso, para volver al estado de salud, se debe eliminar el humor afectado, o reestablecer el correcto equilibrio entre ellos.

Y ¿quién realiza esta vuelta al equilibrio que supone el estado de salud?. Para los griegos el tema es muy claro: la fuerza curativa de la naturaleza, innata en toda persona, es la que impulsa y realiza la vuelta a la normalidad. El médico se considera sólamente un "servidor de la naturaleza", es el técnico en el arte de curar que dispone al organismo para que las fuerzas curativas de la naturaleza operen con total capacidad, llevando al organismo a la curación.

Un ejemplo actual sería la conducta del médico ante una fractura. El médico debe asegurar las mejores condiciones para la curación: correcta colocación de los fragmentos, eliminar cuerpos extraños, inmovilizar, para luego dejar la libre actuación de la "fuerza curativa de la naturaleza" que logrará la eliminación de la inflamación y la formación de callo de fractura, conduciendo al sujeto a la curación.

Un importante avance de los griegos fue el intento de diferenciar entre los distintos tipos de enfermo, agrupándolos en los llamados tipos constitucionales. Un discreto predominio de uno de los humores no llega a producir enfermedad, sino marca una forma de ser específica del sujeto en la salud y en la enfermedad. Esta tipología aún nos ha llegado con aplicación popular. Así, el predominio de la sangre produce el tipo sanguíneo, con predominio cardíaco, emotivo, acalorado; el de la pituita o flema, el flemático, de predominio cerebral, pensativo, frío y calculador; el de predominio de la bilis amarilla (colos, en griego) el colérico, y el de predominio de la bilis negra, supuestamente procedente del bazo, denominada en griego malan-colos, el tipo melancólico. Véase que aún hoy en día en inglés se utiliza la misma palabra, spleen, para designar el bazo y la melancolía.

La medicina moderna

Hemos comentado con algún detalle el fundamento de la medicina clásica griega porque, en terapéutica, su vigencia se extiende hasta el Siglo XVIII. En efecto, a partir del Renacimiento se inicia un nuevo modo de considerar el saber, la ciencia moderna, basada en la inducción y en la experimentación. La física, con Galileo, es el paradigma del saber científico: reducir los fenómenos a leyes expresadas en forma matemática.

La medicina sufre un largo proceso de modernización. En el siglo XVI, con Vesalio, supone la aparición de la anatomía moderna, donde la descripción se basa en la pura observación, sin influjo de teorías establecidas. En el siglo XVII asistimos a la modernización de la filosofía: Harvey demuestra la circulación de la sangre, iniciando la construcción de la fisiología moderna que se completa con Haller. En el XVII y en el XVIII aparece la nueva patología, con la descripción inductiva de las enfermedades iniciada por Sydenham y sus "especies morbosas". Pero la terapéutica moderna se establecerá en el siglo XVIII, con la generalización del uso de los medicamentos llegados de América, en especial de la quina, que se opone a la doctrina galénica de la curación por los contrarios.

Otros avances potencian la terapéutica en el XIX: el auge de la cirugía, que gracias a la analgesia, la anestesis y la hemostasia permite intervenir en las tres cavidades (cerebro, tótax, abdomen) hasta entonces intocables la extracción y utilización de los principios activos de las plantas, en especial los alcaloides (quinina, cafeína, morfina, digitalina, etc.); la aparición de las especialidades médicas.

Todo este avance persiste, por supuesto, durante el siglo XX. El diagnóstico se desarrolla mediante las diversas técnicas de imagen (radiodiagnóstico, ecografía, medicina nuclear, TAC, Resonancia Magnética); las técnicas de laboratorio permiten identificar sustancias hasta nanogramos; la histopatología nos muestra las menores alteraciones de los tejidos y células, y llegamos ya a la sistematización de las técnicas de estudio del DNA; la microbiología detecta las bacterias o virus causantes de las infecciones, las pruebas funcionales de todo tipo detectan mínimas alteraciones del funcionamiento de los órganos, incluso provocando su aparición (pruebas funcionales). El médico dispone de una batería de pruebas que suponen una ayuda increíble para el diagnóstico de la enfermedad.

Pero si en diagnóstico el avance ha sido inmenso, es quizás en la terapéutica donde podemos valorar más claramente los grandes logros conseguidos por la medicina hasta el Siglo XX. Se consideraban clásicamente cuatro formas de curar: los fármacos (farmacología), las energías curativas (terapéutica física), la intervención instrumental en el cuerpo humano (cirugía) y el poder curativo de la palabra (fisioterapia). Se añade ahora una quinta técnica, elevada a la categoríande terapéutica: la regulación de los hábitos vitales (dietética, ejercicio, relajación, etc).

Sólo de modo enumerativo podemos considerar los enormes avances de la farmacología (antibióticos, citostáticos, corticoides, inmunomoduladores, etc), de la medicina física (electroterapia, láser, radioterapia con altas energías, técnicas de rehabilitación); de la cirugía (cirugía cardíaca, transplantes, cirugía funcional, cirugía endoscópica), de la psicoterapia (psicofármacos, terapias de apoyo); además, cada una de estas técnicas referidas a especialidades concretas (oftalmología, obstetricia, oncología, medicina intensiva, etc).

Este enome panorama de logros terapéuticos ha hecho que la medicina actual posea un notable orgullo en lo referente a su capacidad real de curación. La medicina confía plenamente en sus medios, y no acepta la existencia de ningún tipo de "fuerza curativa", que no capta en sus imágenes, en sus análisis o en sus pruebas funcionales.

Y por ello, repitiendo la pregunta antes formulada, de ¿quién cura?, la medicina actual dice "cura la terapéutica". Y la terapéutica permite precisamente la curación de personas que supuestamente carecían de fuerza vital, como son los enfermos ingresados en una UCI o UVI, que están en sobrevida y sólo se conservan vivos mediante los estímulos y los fármacos que reciben.

Las medicinas alternativas

No obstante, y a pesar del confiado orgullo de la medicina contemporánea en sus logros terapéuticos, se han desarrollado al margen de ella un conjunto de medicinas con distintos planteamientos al de la medicina oficial, y denominadas de diversas maneras: medicinas marginales, blandas, alternativas, o, con mayor fundamento de su mecanismo de acción, medicinas biológicas.

Sólo para dar una breve enumeración recordaremos que siempre ha existido una medicina popular, con remedios basados en plantas, prácticas físicas o ensalmos y oraciones. En el siglo XVIII aparecen dos tipos distintos de práctica médica que persisten hasta la actualidad: Mesmer funda el magnetismo animal, del que procederá, en el XIX, la hipnosis, y en el XX, las técnicas de relajación y de visualización, y Hahnemann, también en el XVIII, fundamenta la homeopatía, de tan gran extensión en su práctica hoy en día.

En el siglo XIX se detecta una vuelta a la naturaleza en relación a la terapéutica, y se establecen técnicas como la hidrología y la hidroterapia, el masaje y ejercicio y técnicas derivadas, la helioterapia, la talasoterapia, los balnearios y la cura climática. El fin de siglo supone la incorporación de técnicas orientales: la presencia de los franceses en Indochina les permite aportar a Europa la acupuntura, y el dominio de la India por los ingleses nos importa las técnicas de yoga y la medicina ayurvédica.

Todas estas medicinas son ampliamente practicadas, en general con el rechazo de la medicina científica, que ellas denominan "medicina escolar", o "medicina química", por el predominio cada vez mayor de la farmacología. Pero la propia medicina científica va a comprobar la aparición, en su interior, de dos tendencias que ponen de manifiesto el papel de la persona, de la sugestión o de la mente en la capacidad curativa. Por un lado, el llamado efecto placebo, por el que la administración de un medicamento similar al que contiene el principio activo, pero sin él, permite obtener en muchos casos un porcentaje más o menos importante de los efectos terapéuticos del fármaco sugerido. Por otra parte, la comprobación experimental y clínica del efecto de la mente en la curación de las enfermedades han hecho nacer una nueva especialidad, la psico-neuro-inmunología, que estudia y potencia las técnicas psicológicas de potenciar la curación.

Todo esto ha producido un cambio importante en la actitud de la medicina oficial respecto a las medicinas alternativas. Del rechazo inicial pasa ahora a estudiarlas dentro de los centros médicos oficiales (Facultades, Colegios Médicos, Academias); se investigan sus fundamentos científicos, y se promueve su estudio y aplicación por parte de los médicos. Estamos en un proceso de aceptación, pero aun no de total integración; los profesionales de las medicinas alternativas son especialistas en sus técnicas (homeopatía, acupuntura, medicina naturista), pero el especialista médico aun no aplica, él mismo, las técnicas alternativas dentro de su propia especialidad.

La medicina del tercer milenio

Podemos ya plantearnos cuáles serán las líneas fundamentales de la medicina del milenio que ahora comienza. Creo que pueden resumirse en cuatro puntos fundamentales: la continuación de los grandes avances técnicos en diagnóstico y terapéutica; la introducción plena de las medicinas alternativas en la medicina científica; la potenciación del papel del individuo enfermo en la curación, y la consideración, de forma general, que el papel de la medicina es la promoción de la salud.

Extraordinarios avances técnicos
Los avances técnicos de todo tipo, en diagnóstico o en terapéutica, son ya noticia diaria. Prácticamente se ha bloqueado nuestra capacidad de sorpresa, tales son las nuevas técnicas que rápidamente se introducen como técnicas de trabajo habitual.

Uno de los mayores avances ha sido la incorporación de la cibernética a la medicina, que se aplica a todo tipo de técnicas, y a la conservación, detección y transmisión de la información científica y clínica.

La biotecnología, mediante intervenciones sobre el genoma, es una de las mayores fuentes de progreso.

Relacionada con ella se sitúan los avances en la generación de la vida, cuyas enormes perspectivas ya estamos viendo.

En el terreno del análisis, la determinación del DNA, ya de rutina en estudios de identificación y de paternidad, nos brinda el conocimiento de los factores de riesgo al nacer, y pronto permitirá una intervención activa para evitar su aparición.

Las técnicas de imagen permiten estudios mediante TAC y Resonancia Magnética, morfológicos y funcionales, con determinaciones de flujos, realización de estudios dinámicos, espectroscopía clínica, y tantos nuevos avances de introducción continuada. La ténica PET, casi centrada en el diagnóstico tumoral, expandirá sus indicaciones clínicas y de investigación.

Los avances en cirugía permitirán pronto la utilización del cerdo obtenido genéticamente de modo que sus órganos no tengan rechazo en el transplante humano. Por otro lado, la bioingeniería trata de obtener y fabricar órganos funcionantes intrahumanos (corazón, riñones).

Las nuevas energías: láser quirúrgico; posiblemente pronto el xaser; nuevas formas de electroterapia, aplicación de la biorresonancia, localización tumoral exacta de las altas energías a lo largo de tratamiento, etc.

Somos conscientes que esto no es más que una rápida enumeración y que las predicciones de la ciencia-ficción han quedado siempre demasiado reducidas respecto a la realidad inmediata. Por eso la medicina está, y deberá estar siempre muy orgullosa de sus técnicas. Pero no es solo eso.

Introducción de las medicinas alternativas en la medicina científica
Ya hemos indicado, respecto al siglo XX, la aceptación de las medicinas alternativas por la medicina científica, pero no su completa integración en la misma. Este objetivo se cumplirá, sin duda, en el próximo siglo/milenio. Vemos ya como uno de los libros más reconocidos de Medicina Física y Rehabilitación, el dirigido inicialmente por Krusen, dedica un capítulo a la Acupuntura. Vemos cómo en la práctica médica se integran acupuntores en los Equipos de Tratamiento del Dolor; vemos como en ciertos países se aplica la acupuntura en los Centros de Salud de tipo general.

Por otra parte, hemos delimitado los campos de acción de cada tipo de medicina, comprobando que no son coincidentes, sino complementarios. La medicina llamada científica atiende sobre todo a la etiología de la enfermedad (bacterias, virus, déficits dietéticos), a sus lesiones orgánicas (farmacología, cirugía) y a las disfunciones existentes (endocrinología, tratamientos funcionales). En ocasiones no se puede evitar que los medios de tratamiento reconocidos depriman la inmunidad, y por tanto, bloqueen hasta cierto punto las capacidades naturales de curación (cirugía, quimioterapia, radioterapia).

En cambio, las medicinas alternativas o biológicas actúan por lo general, potenciando las energías orgénicas (llámase como se llame) y por tanto, los factores naturales de curación. Si un tipo de medicina ataca la enfermedad y sus manifestaciones, y por otro potencia la capacidad de curación del individuo, no hay duda que su papel es complementarse, integrarse, y configurar así la gran medicina del futuro.

Potenciación del papel del individuo enfermo en la curación
La medicina también ha confiado en sus medios técnicos (generalmente en razón), pero parece que ha dejado de lado el estudio técnico y la aplicación en la cínica del papel del individuo enfermo en la curación. Ya hemos indicado el papel creciente de la hipnosis, la sugestión, la visualización, el efecto placebo, la psico-neuro-inmunología y técnicas afines tienen en la medicina. Pero podemos decir que la medicina científica no las emplea sistemáticamente, quizá con la única excepción de la medicina psicosomática.

Ha llegado el momento en que desde diversos puntos de vista plantean la introducción sistemática de los medios de conseguir la colaboración activa del enfermo en este campo; desde el diálogo inicial en la historia clínica, hasta los métodos de apoyo en el seguimiento de la enfermedad con la incorporación de técnicas específicas. El enfermo debe conocer su enfermedad, colaborar con el médico y potenciar su confianza en la curación.

El objetivo básico de la medicina es la promoción de la salud

Finalmente, el último y más importante cambio que se vislumbra para el próximo siglo/milenio, es prioridad de la salud como objetivo de la medicina.

Según la Organización Mindial de la Salud, los fines de la medicina son:
1) Curar o tratar la enfermedad
2) Prevenirla
3) Potenciar la salud

La medicina puede estar muy orgullosa de su labor en los dos primeros puntos. Hemos potenciado nuestros resultados terapéuticos, hemos desterrado enfermedades, como la viruela, y hemos conseguido logros terapéuticos de increible importancia.

Ahora la medicina se interesa cada vez más por exponer y aplicar normas para una vida sana: la correcta dietética, el ejercicio, las revisiones periódicas, las técnicas de relajación, el pensamiento positivo, etc. La medicina trata de cumplir este objetivo, de estar cada vez más sanos para disfrutar cada vez de mejor salud.

Conclusión

Y este sería precisamente el punto final de este trabajo. Decimos que el objetivo primordial de la medicina debe ser la promoción de la salud. Quizá la palabra "salud" de la definición de la OMS (bienêtre en francés, happiness en inglés) sea algo pálida en español, y deba sustituirse, mejor, por "felicidad". El objetivo de la medicina sería, entonces, ayudar a lograr la felicidad humana.

Lo cual nos hace recordar un planteamiento filosófico o ético. Si condensamos lo que se piensa, en la historia de la humanidad, respecto a lo que es el fin de la vida humana, vemos que, para la filosofía aristotélica, el hombre debe comportarse según lo que le distingue de los restantes seres, la razón. Por eso, la conducta humana debe ajustarse a la recta razón.

Según el pensamiento cristiano, vigente hasta el siglo XVIII, la razón de la vida humana es dar gloria a Dios.

Pero durante el siglo XVIII, los pensadores se centran en el hombre, y conciben que el objetivo de nuestra vida es alcanzar la felicidad, ser felices. El Estado y la sociedad deben ayudar a poner los medios para conseguir esta felicidad individual. Claramente lo expresa Jepherson en la declaración inicial de la Constitución americana: el estado debe garantizar los tres derechos fundamentales: la vida, la libertad y la consecución de la felicidad.

Hoy en día vemos que este objetivo depende, en gran parte, de la medicina y de sus profesionales. Este es el desafío de la medicina del tercer milenio para la medicina: ayudar a los hombres a ser felices.