Sumario Nº 1 > Tratamiento farmacológico de la obesidad

Tratamiento Farmacológico de la Obesidad

Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, Instituto Nacional de Salud, U.S. Public Health Service Informe del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), Instituto Nacional de Salud, U.S. Public Health Service, U.S.A, para profesionales de la salud e información pública sobre control del peso, obesidad y transtornos de la nutrición. Actualizado en Febrero de 2001.

Fármacos que promueven la pérdida de peso

Los fármacos más empleados para la pérdida de peso son los "supresores del apetito", que promueven pérdida de peso reduciendo el apetito o aumentando la sensación de estar lleno. Estos medicamentos reducen el apetito por el aumento de la serotonina o de las catecolaminas, sustancias cerebrales (neurotransmisores) que afectan el estado emocional y el apetito.

En 1.999, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el fármaco orlistat para el tratamiento de la obesidad. El orlistat actúa reduciendo en aproximadamente un tercio la capacidad de absorber grasa de los alimentos.

La FDA también ha aprobado otros fármacos más disponibles para la pérdida de peso, y para utilizar durante corto tiempo, lo que supone unas pocas semanas o meses. La sibutramina y el orlistat son los dos únicos fármacos aprobados para su uso durante largos periodos en pacientes significativamente obesos, aunque su seguridad y eficacia no se han demostrado un empleo superior a un año. (Ver Tabla 1 para los nombres genéricos y comerciales de los medicamentos para perder peso).

Tabla 1: Medicamentos para tratamientos de pérdida de peso

La FDA regula cómo un fabricante puede dar publicidad o promover un determinado fármaco, pero estas normas no limitan la capacidad de un médico para prescribir esta fármaco en enfermedades distintas a las indicadas, o administrarlo a dosis diferentes o durante periodos de tiempo distintos a los establecidos.

La práctica de prescribir una medicación durante distintos periodos de tiempo o para enfermedades no aprobadas, se conoce como uso "off-label" (fuera de la etiqueta, fuera de la indicación). Como esta utilización es frecuente en el tratamiento de muchas enfermedades, el enfermo estará más seguro si pregunta a su médico si está empleando un medicamento o una combinación de medicamentos de un modo no aprobado por la FDA.

El uso de más de una medicación de pérdida de peso a la vez (tratamiento medicamentoso combinado) es un ejemplo de empleo "of-label". Otro ejemplo de utilización "of label" es la indicación de un fármaco de pérdida de peso distinto a la sibutramina o al orlistat durante un periodo superior al considerado como corto, por ejemplo, durante más de "unas pocas semanas".

Tratamiento con solo un fármaco

Hay algunos medicamentos de pérdida de peso disponibles para el tratamiento de la obesidad. En general, estos medicamentos son discretamente eficaces, y conducen a una pérdida de peso de 2 a 10 kilos más que los esperados con el tratamiento no farmacológico de la obesidad.

Cada persona responde de modo diferente a los medicamentos de pérdida de peso, y algunos experimentan más pérdida de peso que otros. Algunos pacientes obesos que utilizan la medicación pierden más de un 10 por ciento de su peso corporal inicial -una cantidad de pérdida de peso que puede reducir los factores de riesgo de la obesidad, como las enfermedades relacionadas con ella, en especial hipertensión o diabetes.

La máxima pérdida de peso se suele conseguir, por lo general, a los 6 meses del inicio del tratamiento. El peso tiende a mantenerse e incluso a aumentar en el resto del tratamiento. Los estudios realizados sugieren que si un paciente no pierde con una medicación concreta al menos 2 kilos en cuatro semanas, esta medicación no es capaz de ayudar al paciente a alcanzar una pérdida de peso significativa. Hay pocos estudios que informen de la seguridad o eficacia de estos fármacos cuando se emplean durante más de un año. En algunos pacientes tanto el orlistat como la sibutramina se han estudiado durante un periodo de hasta dos años.

Se ha estudiado la utilización de algunos antidepresivos como medicamentos supresores del apetito. Aunque estén aprobados por la FDA como antidepresivos, su empleo para perder peso es una utilización "of-label". Los estudios realizados con esta medicación han mostrado que los pacientes pierden generalmente una cantidad moderada de peso hasta unos 6 meses. Sin embargo, la mayoría de los estudios han demostrado que los pacientes que pierden peso mientras toman antidepresivos tienden a volverlo a ganar mientras aun están en tratamiento farmacológico.

NOTA: Las anfetaminas y compuestos afines no se recomiendan en el tratamiento de la obesidad debido a su capacidad para general abuso y dependencia.

Tratamiento con combinaciones de fármacos

El tratamiento farmacológico combinado usando dos fármacos, fenfluramina y phentermina ("fen/phen") no se puede realizar ya debido a la retirada del mercado de la fenfluramina. Disponemos de poca información sobre la seguridad o eficacia de otras combinaciones de fármacos para la pérdida de peso, incluyendo la de flouoxetina/ phentermina, phendimetracina/ phentermina; Xenical/ sibutramina, combinaciones de plantas y otras. Hasta que dispongamos de más información sobre su seguridad o eficacia, la utilización de combinaciones de fármacos para la pérdida de peso solo debe admitirse dentro de un protocolo de investigación.

Beneficios potenciales del tratamiento farmacológico

A corto plazo, la pérdida de peso en individuos obesos puede reducir ciertos riesgos para la salud. Los estudios relativos a los efectos de la medicación de pérdida de peso sobre los riesgos para la salud relacionados con la obesidad han demostrado que algunos agentes disminuyen a corto plazo la presión arterial, el colesterol y los triglicéridos en sangre, así como también disminuyen la resistencia a la insulina (la incapacidad corporal de utilizar el azucar sanguíneo). Sin embargo, se precisa la realización de estudios a largo plazo para determinar si la pérdida de peso conseguida mediante la medicación para disminuir peso contribuye a mejorar la salud.

Riesgos potenciales y consideraciones respecto al tratamiento farmacológico

Cuando consideramos el tratamiento de la obesidad mediante tratamiento medicamentoso de larga duración, debemos considerar las siguientes áreas de interés y riesgos potenciales.

Posibilidad de sobredosificación o dependencia
Por lo general, toda prescripción de medicamentos para tratar la obesidad , excepto el orlistat, se refiere a fármacos controlados lo que indica que el médico debe seguir ciertas normas cuando las prescribe. Aunque no es frecuente la sobredosificación o la dependencia de las medicaciones supresoras del apetito tipo no-anfetaminas, los médicos deben ser precavidos cuando prescriben estos fármacos a enfermos con historia de alcohol o de otros abusos de drogas.

Desarrollo de tolerancia
Muchos estudios de fármacos para pérdida de peso muestran que hay una tendencia a aumentar el peso del paciente a los 4 o 6 meses, cuando aun se encuentran en tratamiento. Mientras que algunos enfermos y médicos suponen que esto demuestra tolerancia a la medicación, el aumento de peso puede suponer que el medicamento ha alcanzado su límite de eficacia. Basándonos en los estudios de que disponemos, no está claro si la ganancia de peso en la continuación del tratamiento se debe a la tolerancia al fármaco.

Rechazo a considerar que la obesidad es una enfermedad crónica
Se suele creer que la obesidad es consecuencia de una falta de voluntad, de ser débil, o de haber "elegido" un determinado estilo de vida, con sobrealimentación y falta de ejercicio.

La creencia de que cada uno elige ser obeso se añade a la duda de los enfermos y de los profesionales de la salud sobre si aceptar el uso a largo plazo de una medicación supresora del apetito como tratamiento de la obesidad.

Sin embargo, es más apropiado considerar la obesidad como una enfermedad crónica que como un estilo de vida escogido. Otras enfermedades crónicas, como la hipertensión o la diabetes, se tratan mediante tratamientos medicamentosos de larga duración, incluso aunque estas enfermedades pueden mejorar con cambios en el estilo de vida, tales como la dieta y el ejercicio.

Aunque este enfoque puede afectar a médicos y pacientes, el punto de vista social sobre la obesidad no impediría a los pacientes buscar tratamiento médico para evitar los riesgos para la salud que pueden causar enfermedades graves e incluso la muerte. Los fármacos supresores del apetito no son "balas mágicas" o disparos certeros. No pueden sustituir el control de la dieta y la mejoría de la actividad física. El principal papel de la medicación parece ser ayudar a una persona a persistir en un plan de ejercicio y dieta para perder peso y mantener la pérdida.

Efectos colaterales
Como la medicación de pérdida de peso se utiliza para tratar una enfermedad que afecta a millones de personas, la mayoría de las cuales están básicamente sanas, es importante considerar sus efectos secundarios. La mayoría de ellos son muy leves, y normalmente mejoran al continuar el tratamiento. Raramente se han descrito efectos graves e incluso fatales.

Dos medicaciones supresoras del apetito, aprobadas, que afectan la liberación y reabsorción de la serotonina (fenfluramina, dexfenfluramina) han sido retiradas del mercado. Los fármacos que afectan los niveles de catecolaminas (como fentermina, dietilpropion y mazindol), pueden causar síntomas de insomnio, nerviosismo y euforia (sensación de bienestar).

La sibutramina actúa los sistemas serotonina y catecolaminas, pero a diferencia de la fenfluramina y desfenfluramina, la sibutramina no produce liberación de serotonina de las células. Los primeros efectos colaterares conocidos relacionados con la sibutramina son aumentos de la presión y de la frecuencia cardiaca, que normalmente son de escasa intensidad, pero que en algunos enfermos pueden ser significativos. Las personas con tensión arterial poco controlada, afecciones cardiacas, irregularidades del pulso o historia de ictus no deben tomar sibutramina, y todos los pacientes que tomen la medicación deben tener controlada periódicamente su tensión arterial.

Algunos efectos colaterales del orlistat son emisión de gases con evacuación, necesidad urgente de ir al cuarto de baño, heces aceitosas o grasas, defecación aceitosas, aumento del número de movimientos intestinales e incapacidad de controlarlos. Estos efectos colaterales son generalmente leves y temporales, pero muchos de ellos puede empeorar con el consumo de alimentos ricos en grasas. Y como el orlistat reduce la absorción de algunas vitaminas, los enfermos deben tomar un multivitamínico al menos dos horas antes o después de tomar orlistat.

La hipertensión pulmonar primaria (PPH) es una enfermedad rara, pero potencialmente letal, que afecta los vasos sanguíneos de los pulmones y que conduce a la muerte en un periodo de 4 años al 45 por ciento de sus víctimas. Debe indicarse que la gran mayoría de los casos de PPH han ocurrido en pacientes que estaban tomando fenfluramina o dexfenfluramina, sola o en combinación. Solo hay algunos casos publicados de enfermos de PPH que tomaran solo fentermina, aunque no se puede descartar la posibilidad de que la fentermina tomada sola pueda estar relacionada con la PPH: No se conoce ningún caso de PPH debido a la sibutramina, pero debido a la baja incidencia de esta enfermedad en la población en general, no sabemos si la sibutramina puede o no causar esta enfermedad.

Preguntas frecuentes sobre los fármacos para perder peso

P: ¿Puede la medicación sustituir a la actividad física o a la dieta como método para perder peso?
No. El uso de medicación para perder peso en el tratamiento de la obesidad debe combinarse con la actividad física y el control de la dieta para perder peso y mantener esta pérdida durante largo tiempo.

P. ¿Recuperaré peso cuando deje de tomar la medicación de pérdida de peso?
Probablemente. La mayor parte de los estudios demuestran que la mayoría de los pacientes que cesan la ingestión de los medicamentos de pérdida de peso, recuperan el peso que han perdido. Puede aumentar la posibilidad de mantener la pérdida de peso obtenida mediante hábitos correctos de actividad física y de control de la dieta.

P. ¿Cuánto tiempo necesito tomar los fármacos de reducción de peso para tratar la obesidad?
La respuesta depende de cual es la medicación que usted necesita para adelgazar y para mantener la pérdida de peso y de si usted experimenta efectos colaterales. Como la obesidad es una enfermedad crónica, cualquier tratamiento, medicamentoso o no, puede precisar su continuidad durante años, y quizá durante toda la vida, para mejorar la salud y mantener un peso saludable. Disponemos de poca información sobre la seguridad y eficacia de los medicamentos para perder peso cuando se emplean durante muchos años.

P. ¿Qué dosis de medicación de pérdida de peso es correcta en mi caso concreto?
No hay una dosis correcta en la medicación de pérdida de peso. Su médico decidirá cual es la mejor dosis para usted, basado en la valoración de su historia médica y de su respuesta al tratamiento.

P. Yo solo necesito perder 5 kilos. ¿Pueden serme útiles los fármacos de pérdida de peso?
La medicación para perder peso puede ser apropiada para pacientes cuidadosamente seleccionados que tienen un riesgo médico significativo debido a su obesidad. No se recomienda a personas que solo tienen un ligero sobrepeso a menos que tengan problemas de salud que puedan empeorar debido a su peso. Estos medicamentos no deben usarse para mejorar la estética.

Qué temas tratar con el médico antes de elegir un tratamiento de pérdida de peso

Antes de elegir la medicación de pérdida de peso a emplear en un tratamiento a largo plazo de la obesidad, usted debe preguntar a su médico todo lo concerniente a lo que puede experimentar. Además, es conveniente que trate con el médico de los siguientes puntos:

¿Qé exploraciones me han de realizar para decidir si soy una candidata apropiada para una medicación de pérdida de peso?
Su médico tendrá en cuenta una serie de factores para determinar si usted es una buena candidata para prescribir la medicación de pérdida de peso. Determinará cual es su sobrepeso, y cómo está distribuido el exceso de grasa en su organismo. Su médico hará lo siguiente:

- Realizará una cuidadosa historia médica y un examen físico
- Estudiará su historia personal de sobrepeso,
- Le preguntará si tiene familiares con enfermedades relacionada con el sobrepeso, como la diabetes
.. tipo II o enfermedades cardiacas,
- Se informará sobre los métodos que usted ha empleado en el pasado para reducir peso
- Y valorará su riesgo de problemas de salud relacionados con la obesidad midiendo su presión
.. arterial y solicitando un análisis de sangre.

Si su médico comprueba que usted tiene problemas de salud relacionados con la obesidad, o que existe alto riesgo para dichos problemas, y si usted no es capaz de perder peso o de mantener la pérdida de peso sin un tratamiento con fármacos, le recomendarán la utilización de medicación para perder peso.

Este tratamiento es apropiado para pacientes cuidadosamente seleccionados, que tienen un significativo riesgo médico debido a su obesidad. No se recomiendan para personas con solo un ligero sobrepeso a menos que tengan problemas de salud que puedan empeorar con su peso. Estas medicaciones no deben usarse solo pare mejorar de aspecto.

¿Qué otras situaciones médicas o medicaciones pueden influir en mi decisión de tomar una medicación de pérdida de peso?
Es importante que usted indique a su médico si se encuentra en alguna de las siguientes situaciones médicas:
- Embarazo o lactancia,
- Historia de drogas o abuso de alcohol
- Historia de transtornos de la alimentación
- Historia de depresión o de psicosis maníaco- depresiva
- Uso de inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO), o de medicación antidepresiva
- Migrañas que requieren medicación
- Glaucoma
- Diabetes
- Enfermedades cardiacas o arritmias cardíacas
- Hipertensión arterial
- Planteamiento de una intervención quirúrgica que requiere anestesia

¿Qué tipo de programa debo realizar junto con la medicación para ayudar a mejorar mis hábitos dietéticos y de actividad física?
Los estudios realizados demuestran que la medicación de pérdida de peso es más eficaz con un programa de mantenimiento de peso que le ayude a mejorar sus hábitos dietéticos y de actividad física. Pregunte a su médico las cuestiones relativas a su buena nutrición y sus prácticas de actividad física.

Objetivos de tratamiento apropiados para utilizar una prescripción farmacológica de pérdida de peso