En el melanocito, la síntesis del complejo tirosinasa y la formación de los melanosomas es un proceso paralelo que se inicia en el RER. La tirosinasa pasa al aparato de Golgi donde es activada por la presencia de cobre. Una vez activada constituye vesículas citoplásmicas que se unirán a los melanosomas, los cuales parten a su vez del RER como premelanosomas y una vez autónomos constituyen los melanosomas de nivel I y evolucionan hacia melanosomas de nivel II, que al asociarse a las vesículas citoplasmáticas que contienen tirosinasa activada darán origen a los melanosomas de nivel III en los cuales se va a proceder a la síntesis de melanina. Los melanosomas alcanzan el nivel IV y pierden su actividad tirosinásica, pasando por las prolongaciones dendríticas del melanocito hacia las células cromatóforas que captarán el material pigmentario mediante fagocitosis.

Si los melanosomas contienen feomelanina (feomelanosomas), serán esféricos y con estructuras granulares o laminares, mientras que si contienen eumelanina (eumelanosomas) serán elipsoides y mostrarán estructuras filamentosas a la microscopía electrónica.

Los melanosomas sufrirán un proceso degradativo conforme la célula cromatófora (queratinocito) ascienda hacia las capas más externas de la epidermis.

Es de destacar el hecho de que la tirosinasa se encuentre en el centro de todos los procesos metabólicos que darán origen a las melaninas, y su actividad requiere de un medio ácido para ser eficaz.

El cobre juega también un papel relevante como factor coenzimático de la tirosinasa y también de la dopacromotautomerasa que dará origen a los diversos tipos de melanina. Se sospecha que junto con el cobre, posiblemente el hierro y el zinc tengan también un papel como factores coenzimáticos, al menos en aquellas pigmentaciones relacionadas con la presencia de melanina en las células endoteliales vasculares o en los fibroblastos del tejido cojuntivo próximos a ellos.

Por otra parte, la descamación acelerada y el adelgazamiento de la epidermis conducen a una disminución de la tonalidad de la piel por aumentar la remoción de la melanina presente en los queratinocitos.

Actualmente, existen bastantes agentes despigmentantes, pero no todas las sustancias inhibitorias de la actividad tirosinásica son inócuas, ya que algunas son irritantes y por tanto susceptibles de provocar hiperpigmentaciones postinflamatorias, mientras que otras pueden ocasionar el proceso inverso, desarrollando hipopigmentaciones incluso a distancia.

Hemos de tener presente que el estímulo más importante de la melanogénesis inmediata (por oxidación de la melanina preformada) es la luz visible y los UVA y que los rayos UVB son el mayor estímulo de la melanogénesis tardía, por noeformación de melanina como consecuencia inflamatoria, pero desde los trabajos de PATHAK, FITZPATRICK y KRAUS (1981) se acepta que la influencia genética también es relevante.

1. Históricamente el primer agente despigmentante que demostró su actividad fue la hidroquinona. Desgraciadamente su dintel terapéutico es muy escaso puesto que se sitúa entre el 2% y el 5%: por debajo del 2% no funciona y por encima del 5% presenta efectos indeseables, fundamentalmente de tipo irritativo, por lo que Kligman y Willia lo asocian a un corticoide. Con todo, es un agente despigmentante importante por lo que se buscan otros agentes a los que asociarlo para disminuir su concentración y limitar sus efectos colaterales.

2. Ácido azelaico 20%. Su empleo en el tratamiento de las hiperpigmentaciones cutáneas surgió de la observación clínica de las manchas hipocrómicas que se asocian a las micosis cutáneas, debidas a un ácido dicarboxílico (el ácido azelaico) sintetizado por Malassezia furfur a partir de los lípidos cutáneos. No es un agente tóxico ni fotosensibilizante y parece dar los mismos resultados terapéuticos que los obtenidos con hidroquinona al 4% (Piquero-Martín, 1986).

3. Tretinoína 0'05%-0'1%. Griffiths (1993) refiere resultados satisfactorios en el 68% de los casos mediante dos aplicacions diarias y 6 meses de tratamiento. Se puede asociar a otros agentes agentes despigmentantes, concretamente a la hidoquinona según la conocida fórmula de Kligman-Willis.

4. Ácido kójico 0'05%-4%. Es un derivado pirónico de la levadura Cojiasperilus oryza. Su actividad despigmentante deriva de su acción quelante del cobre y de la inhibición consiguiente del sistema tirosinasa. Es menos efectiva que la hidroquinona pero también menos irritante.

5. El estracto de bearberry (5%) o planta de la Gayuba (Uva ursi), ihbibe la producción de tirosinasa en el melanocito.

6. La planta de la Busserola o arbutin, compite con la dopa por los receptores de tirosinasa. Se suele asociar con AHA.

7. El ácido ascórbico inhibe la producción de melanina por reducción de la O-quinona.

8. El ácido fítico 1%-2% es quelante del cobre y del hierro. Puede usarse en pieles sensibles (párpados, por ejemplo).

9. El glutanione induce la formación de feomelanina a partir de dopaquinona en detrimento de la formación de eumelaina más oscura.

La discromia más frecuentemente consultada en medicina estética es el melasma, generalmente relacionado con situaciones hormonales (embarazos, toma de ACO, abortos), aunque también asistimos a una aumento de las consulta de casos de hiperpigmentaciones postinflamatorias, éstas relacionadas con accidentes domésticos como quemaduras con vapor de agua (el caso presentado) o con tratamientos despigmentantes realizados anteriormente y dejan esta desagradable secuela.

El éxito o el fracaso de un tratamiento despigmentante radica en una buena indicación del mismo por lo que es imprescindible precisar en qué plano histológico se localiza el pigmento melánico. La lámpara de Wood es fundamental para hacer este tipo de diagnóstico.

Grosso modo, la lámpara de Wood nos definirá si estamos ante un melasma epidérmico (la hiperpigmentación se acentúa cuando se observa con la luz negra), dérmico (se produce atenuación o no se altera su coloración) o mixto (en el que existen áreas que se acentúan y otras que se atenúan al ser expuestas a la luz negra), y nos servirá como fiel indicador del pronóstico del tratamiento.

Consideramos que en el tratamiento de las pigmentaciones melánicas es fundamental atajar el problema desde diferentes vertientes para obtener resultados satisfactorios.

Podemos hacer la siguiente clasificación de los principios activos atendiendo a su mecanismo de acción:

1. Oponiéndose al estrés oxidativo que supone la exposición a los rayos UV:
     a) Ácido kojico
     b) Ácido fítico
     c) Vitamina C

2. Quelando metales como el cobre, el hierro y el zinc, que actúan como factores coenzimáticos del conjunto tirosinasa:
     a) Ácido azelaico
     b) Ácido kójico
     c) Ácido fítico

3. Interfiriendo la acción de la dopacromo-tauromerasa (quelante del cobre), desviando la vía eumalánica (oscura) a la feomelánica (clara):
     a) Ácido azelaico
     b) Ácido kójico

Finalmente hay que resaltar que la utilización de una pantalla solar es obligatoria cuando se establece un tratamiento despigmentante por cuanto per se reduce el estímulo lumínico que es el principal factor de activación de la tirosinasa y por ende no se inicia el ciclo melánico.