El objetivo de esta ponencia es destacar lo importante que es conocer adecuadamente la anatomía, la histología y la fisiología del tejido adiposo en el momento de practicar la lipoplastia. Como podrá verse a lo largo de esta ponencia, estos tres aspectos varían de una región a otra y ello influirá de manera importante tanto en la forma de cómo deberá abordarse el trabajo de cada zona, como en el proceso de recuperación postoperatoria de los tejidos.

El adipocito o célula grasa se origina embriológicamente de células mesenquimatosas indiferenciadas; algunos histólogos afirman que puede también originarse de fibroblastos inmaduros que a su vez provienen de las células mesenquimatosas. Un signo temprano de diferenciación en estas células es la aparición de pequeñas vacuolas de grasa dentro del citoplasma, que poco a poco van coalesciendo hasta formar un glóbulo gigante que desplazará hacia la periferia del interior celular el núcleo y los demás componentes citoplasmáticos.

Cuando el adipocito llega a su capacidad máxima de almacenamiento de grasa, el organismo captura nuevas células precursoras (Mesenquimales y fibroblastos inmaduros) para empezar a almacenar grasa en ellas. Los adipocitos diferenciados no se dividen. Cuando hay procesos de depleción grasa, la célula final resultante se semeja a un fibroblasto. Esto es importante porque cuando vamos a realizar lipoplastia en una persona que ha tenido antecedentes de tratamientos de adelgazamiento previos, vamos a encontrar más tejido fibroso en el nivel subcutáneo que en una persona que ha mantenido su manto graso estable.

Las grasas ingeridas en la alimentación llegan al duodeno y por acción de la lipasa pancreática se transforman en ácidos grasos y glicerol, allí son absorbidos por el epitelio intestinal donde se esterifican hasta formar triglicéridos que rodeados por proteínas se convierten en quilomicrones que van al espacio extracelular y entran a los vasos quilíferos de las vellosidades viajando por la linfa hasta encontrarse en el flujo sanguíneo. Allí se le unen a las VLDL y ácidos grasos con albúmina producidos en el hígado. Todas estas formas de grasa en los capilares del tejido adiposo por acción de la lipasa adipocitaria, se vuelven a transformar en ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos grasos libres difunden a través de la membrana celular y son almacenados en el interior como triglicéridos. Adicionalmente, los adipocitos pueden convertir la glucosa y los aminoácidos en ácidos grasos por estímulo de la insulina. Las descargas de adrenalina y noradrenalina, se fijan en los receptores de la membrana adipocitaria activando la adenilciclasa que aumenta el AMPc, éste último activa la lipasa hormonosensible que segmenta los triglicéridos en ácidos grasos libres y gliceros, los cuales son descargados a la sangre.

Anatómicamente se han identificado 2 capas de grasa:

- La areolar o superficial acumulada en paquetes verticales de lobulillos. Esta capa está en la mayor parte del cuerpo como un manto de grosor uniforme. Se vuelve un poco más gruesa al nivel de las caderas, muslos. Abdomen y glúteos. En donde no existe la capa profunda de la grasa (piernas) sólo existe ésta.

- La esteatomérica o mamelar o profunda, se aumenta generalmente a partir de la pubertad, respondiendo a los patrones de diferenciación sexual. Sin embargo, según la predisposición genética y los procesos lipodistróficos, es más gruesa en unas zonas que en otras por proliferación celular.

Se habla de una tercera capa adiposa (Klein) llamada apical que es muy delgada y está inmediatamente debajo de la dermis reticular que se extiende incluso dentro de ésta.

Una fascia superficial separa la capa areolar de la esteatomérica. Prolongaciones verticales entre la fascia y la dermis anclan la piel a dicha fascia. Estas estructuras se llaman retinácula cutis, son poco elásticas y tienen una influencia marcada en la aparición de los hoyuelos de la celulitis.

Entre la fascia superficial y la dermis, dentro del tejido graso areolar existen arcadas de capilares, nervios y linfáticos, por ello un exceso intervencionista en esta capa puede ocasionar problemas tales como irregularidades en la superficie, mayor sangrado, patrón vascular anormal por daño, disestesias por neuritis y edema linfático prolongado.

Sin embargo los doctores De Souza Pinto y Gasparoti, promueven la técnica de lipoplastia superficial, en donde la intervención en esta zona de grasa es importante, pero se realiza con cánulas muy delgadas y con bajas potencias de succión. Incluso se propone el manejo de la celulitis, interviniendo sobre la retinácula cutis de esta área, con cánulas y procedimientos especialmente diseñados como los del Dr. Toledo.

Consideremos ahora entonces las diferentes áreas anatómicas que más frecuentemente son intervenidas en lipoplastia y sus respectivas características histofisiológicas.

Abdomen supraumbilical
La capa de grasa areolar es más gruesa y fibrosa que la del abdomen infraumbilical, especialmente los cojinetes grasos supracostales tienen bien acentuadas estas características. Todo esto implica que trabajar exclusivamente sobre la capa profunda conlleve a que quede un tejido dermo adiposo supraumbilical bastante pesado y que cuelgue formando pliegues sobre el ombligo y el surco de la cintura, pero intervenir muy exhaustivamente sobre la grasa areolar de esta zona lleve a irregularidades y edemas linfáticos prolongados. Lo recomendable entonces para el trabajo en esta zona es: realizar una muy buena tumescencia, una intensa tunelización y entrecruzamiento de túneles, no extraer la grasa con cánulas de más de 4 mm de diámetro y realizar primero la extracción de grasa en esta zona antes que en la infraumbilical, ya que esta última permite mayor adelgazamiento del pliegue y no es estético que se evidencie una diferencia grande entre lo extraído en una y otra zona.

Es importante recordar que en las pacientes que han sido anteriormente sometidas a dermolipectomía, la grasa de la totalidad del abdomen anterior tendrá esta características, ya que prácticamente todo el panículo dermo adiposo del abdomen anterior infraumbilical ha sido escindido.

Abdomen infraumbilical
Es de características diferentes, la grasa está más floja, menos fibrosa, la capa areolar es más delgada al igual que la piel si se les compara con el supraumblical y adicionalmente existen dos fascias que nos van a delimitar tres capas de grasa. Entre la piel y la fascia de Camper la primera, una segunda entre la fascia de Camper y la de Scarpa y finalmente, entre la de Scarpa y la aponeurosis de los músculos rectos anteriores, la tercera capa de grasa. La mayoría de las veces es suficiente la extracción de las dos capas profundas para obtener un resultado estético y funcionalmente adecuado. Este es principalmente necesario cuando el pliegue que se dejó en el abdomen supraumbilical es algo grueso y cuando existen muchas estrías en el abdomen infraumbilical ya que dejar un pliegue muy delgado en presencia de estrías predispone a irregularidades de la superficie y a una retracción cutánea muy pobre.

Flancos abdominales
Coinciden con el surco de la cintura. Allí, se combinan diferentes bandas fibrosas que se adhieren superficialmente a la piel y profundamente a la línea alba. A pesar de ser una zona fibrosa, es fácilmente moldeable, sin embargo al trabajar en la capa areolar de grasa se debe tener en cuenta no lesionar mucho la dermis, ya que a veces por su forma, es un área difícilmente abordable. La lesión dérmica ocasiona fácilmente cuadros de necrosis.

Dorso
La capa de grasa de la espalda es generalmente uniforme, se conforman aglomeraciones particularmente en cojinete sacro, flancos, giba cérvicodorsal, área lumbar y área axilar posterior. Hay un elemento adicional y es el grosor de la piel dorsal por encima de la cintura, es una piel gruesa, rígida que difícilmente contrae luego de la lipoplastia y que tiene más bien la tendencia a caer por flacidez. Esta zona tiende a sangrar bastante cuando se insiste en canular y extraer mucho material de allí. En las acumulaciones grasas que se mencionaban al principio, la extracción de grasa es mucho menos cruenta y la retracción cutánea que se consigue, principalmente en zona sacra, lumbar y flancos es muy buena. En la evolución postoperatoria, son zonas de rápida recuperación aunque las hiperestesias prolongadas son bastante frecuentes.

Caderas
Están constituidas por un compartimiento graso bien definido. La diferencia entre el panículo profundo y el superficial, es el color de la grasa que se extrae. Siendo amarilla pálida la superficial y naranja la profunda. Es una grasa de fácil extracción, fácilmente moldeable, aunque no debe exagerarse en la extracción ya que pueden quedar depresiones. Cuando se trabaja mucho sobre la grasa areolar de esta zona, queda un edema linfático prolongado que puede demorar hasta seis meses en recuperarse y una hiperestesia igualmente prolongada.

Muslos
Son las zonas anatómicas con mayor propensión a los desastres estéticos por varias razones, en primer lugar porque la grasa es fácil de extraer y sale muy amarilla, entonces es fácil engolosinarse aspirando grasa. En segundo lugar porque se alternan los grandes depósitos como la grasa supratrocantérica, cojinete proximal medial y rodilla medial, con las zonas de adherencia, en donde la succión excesiva causará inevitablemente irregularidades (depresión fémoro glútea, banda iliotibial lateral, muslo medio interno, muslo posterior distal y el pliegue subglúteo). Un tercer elemento, es el manejo de la forma de la tridimensionalidad curvilínea de esta zona que cambia de manera importante en la posición de decúbito si se le compara con la posición de bipedestación.

El trabajo de lipoplastia en muslos, requiere de experiencia y de tener en cuenta todos los factores que se mencionaron anteriormente; lo primero es realizar una muy buena marcación de las zonas de acumulación, diferenciándolas de las zonas de adherencia, infiltrar justo lo necesario de mezcla tumescente teniendo cuidado de infiltrar casi la misma cantidad de volumen a ambos lados, tunelizar muy bien previamente a la extracción, procurando emplear siempre ejes longitudinales y evitar los transversales salvo que se tenga mucha experiencia con estos ejes. Emplear cánulas delgadas, idealmente de máximo 3 mm de diámetro y largas que abarquen idealmente toda la extensión del área que va a trabajar, utilizar fuerzas de succión débiles (idealmente jeringa) y contabilizar la cantidad de volumen extraído y confrontarlo dentro del quirófano con fotos previas en posición ortostática según las asimetrías que existan. Un elemento final que prácticamente es aplicable al trabajar cualquier zona anatómica, es emplear incisiones de acceso cómodas y especialmente en los muslos, tener la posibilidad de movilizarlos durante la cirugía para analizar la forma en diferentes posiciones.

Glúteos
Generalmente, la grasa glútea es trabajada en lipoplastia más hacia la periferia que en todo el óvalo central y cuando esto sucede, se hace al nivel superficial más para provocar subsición de zonas esclerosas que provocan hundimientos. Se evita al máximo causar daño en el nivel profundo a los ligamentos de Jacque que son los que sostienen la nalga y en segundo lugar aspirar el tejido de la "banana" subglútea, ya que allí se sostiene en parte el peso de la nalga y ella a la vez está sostenida por la estructura fibrosa de los ligamentos de Jacque.

Piernas y tobillos
Como la grasa de estas estructuras es primordialmente grasa esteatomérica, hay que ubicar muy bien dónde están los depósitos que le están quitando forma a la pierna. Generalmente cara medial superior y cara medial y lateral del tercio inferior.

Brazo
Generalmente la grasa en el brazo se acumula en la región posterior que corresponde a la zona del tríceps. Existe grasa areolar y esteatomérica. Se prefiere aspirar la profunda, extrayendo con cuidado justo lo necesario o menos, empleando cánulas delgadas (3 mm) y con bajo poder de succión, en dirección del eje longitudinal. Desde ahí puede aspirarse también el exceso de grasa de la zona axilar posterior y deltoidea.

Cara y cuello
Se trabaja sobre el manto de grasa superficial. En cuello se localiza entre la dermis y el platisma. Se logra con buena infiltración tumescente y cánulas delgadas (2 ó 3 mm). En cara, el territorio se limita a los cachetes y una pequeña área de las mejillas. Anatómicamente debe tenerse precaución con la rama marginal mandibular del facial que va por el borde anterior del músculo masetero, donde este pasa por la mandíbula.