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Sumario
Nº 26 > Técnicas
intervencionistas
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Rino Modelación Segmentaria (RMS)
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Dr. David Cohen
Presidente de Honor de la Sociedad Española de Cirugía Estética
Miembro de Honor de la South American Academy of Cosmetic Surgery
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Introducción |
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Estética de la Nariz "sin cirugía...". Cuando pensamos
en esto por primera vez, también a nosotros nos pareció que estábamos
siendo demasiado atrevidos pero, las repetidas pruebas que teníamos durante
las rinoplastias quirúrgicas indicaban que debíamos estudiar los
cambios morfológicos que sufría la nariz durante la infiltración
anestésica.
Estoy de acuerdo con la frase acuñada por el Dr. Jack Sheen en la que definía
a la rinoplastia quirúrgica como la "cirugía del milímetro"
y, como es sabido, 2 ó 3 milímetros en una punta nasal son suficientes
para provocar un gran cambio en el aspecto total de la nariz.
Durante la infiltración anestésica se observa como la Jiba o
caballete desaparece por quedar, literalmente sepultado cuando esta acción
se inicia en la raíz nasal pero, no es suficiente esta infiltración
para que se produzca la desaparición total de la curva, también
participa, con no menos importancia, el cambio que imprimimos al ángulo
Naso-labial cuando lo infiltramos provocando el aumento de su apertura en 10,
20 ó 30 grados.
Para no complicar la explicación ya que es mucho más sencillo
comprenderlo durante la acción que la descripción de la acción
misma, me apoyaré en algunas fotos que espero ayuden a entender lo expuesto.
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Maniobra de Hirsch:
Apoyando suavemente un dedo en el lateral de la raíz nasal comprobamos
como cambia el dorso por el sólo hecho de levantar la piel a ese nivel.
Podemos hacer que este cambio sea definitivo infiltrando un material de relleno
adecuado en este segmento. |
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El segmento donde realizamos la
maniobra de Hirsch lo denominamos inflexión dermo-osea. Tiene una importancia
trascendental en el diagnóstico y programación de la RMS. Si observamos
a nuestro paciente de perfil y, mientras con nuestra mano izquierda realizamos
la maniobra de Hirsch en la inflexión dermo-ósea y, al mismo tiempo,
con la mano derecha actuamos suavemente sobre la punta nasal abriendo el ángulo
naso-labial, ya podemos apreciar gran parte del resultado final que obtendríamos
si aplicáramos la técnica de la RMS. Estas maniobras combinadas
nos indican con mucha aproximación si está o no indicada, en la
nariz a tratar, la RMS o, si debemos recurrir a la cirugía más tradicional
para alcanzar el objetivo estético que nuestro paciente nos transmite. |
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El ángulo naso-labial |
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Es la modificación más
importante en la RMS, la que mejor debemos comprender y para la que es necesario
desarrollar una técnica muy depurada ya que para conseguir la apertura
de este ángulo deberemos realizar varias acciones diferentes, consecutivas
y, en ocasiones, simultáneas.
El primer movimiento será el depósito de una cantidad de relleno
en el ángulo propiamente dicho, sobre la Fosita Navicular, con prudencia,
no olvidando que siempre es posible agregar pero, quitar lo inyectado es mucho
más complicado, no imposible pero sí mucho más difícil.
Durante esta maniobra nuestra vista debe estar fijada en el ángulo sobre
el que estamos actuando y comenzamos a ver como éste se va abriendo lentamente.
Debemos evitar el abultamiento exagerado en el punto de inyección. |
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| Abultamiento exagerado por exceso de infiltración.
En la mayoría de casos, a las 24 horas se "anatomiza"
(desaparece)
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El segundo movimiento importante
será el "deslizamiento" de la aguja por el espacio intercolumelar
con el fin de depositar en el mismo, cantidad suficiente de material para completar
el soporte de esta rama del ángulo, a modo de "Ménsula".
Es posible que después de 15 ó 20 días esta "ménsula"
debamos reforzarla para conseguir vencer definitivamente tanto la memoria como
la potencia de la base del septum cartilaginoso.
Para la correcta realización de esta maniobra debemos levantar la punta
nasal con el dedo índice de nuestra mano izquierda abriendo exageradamente
el ángulo con el fin de exponer debidamente el segmento y facilitar el
recorrido de la aguja por el mismo. Una vez afirmada nuestra aguja en la profundidad
adecuada dejaremos en libertad al segmento para poder apreciar bien la acción
del relleno durante nuestro último movimiento de "relleno y retiro
simultáneo" (relleno retrógrado). En ocasiones debemos realizar
esta maniobra más de una vez en el mismo acto para conseguir una adecuada
sustentación de la base del septum. Al final de la maniobra podremos apreciar
la apertura del ángulo naso-labial, tal como la habíamos programado.
Recordar que el ángulo ideal debe ser de 110º, puede ser discretamente
inferior, siempre mayor de 90º pero, de ninguna manera mayor de 110º
porque esto daría como resultado la típica y nunca deseada "nariz
de cerdito" por la exposición exagerada de sus orificios en el plano
anterior.
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Acciones sobre la punta
nasal |
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Las maniobras y acciones descriptas
arriba, actúan tanto sobre la punta nasal determinando un cambio en la
altura de la misma, elevación de la punta, como sobre la longitud de la
nariz, produciendo la sensación y en casos, el real acortamiento de esta.
Las acciones que a continuación describiré actúan sobre el
aspecto y forma de la punta y sobre el ancho de la base nasal. Si con las maniobras
anteriores hemos conseguido elevar la punta nasal, con las que siguen a continuación
conseguiremos la proyección de la misma en los sentidos anterior y superior.
Hay casos en que la punta debe ser abordada por vía endonasal, como lo
proclama y aconseja el Dr. Sammy Passy pero, también existe la forma de
abordaje exterior según la técnica desarrollada por el Dr. Paul
Hirsch. En lo personal me he encontrado más cómodo y con mayor posibilidad
de control con la técnica externa propuesta por Hirsch, pero debemos reconocer
que hay casos en que la vía endonasal de Passy es irreemplazable, sobre
todo en aquellos en los que la acción de "Volcán subterráneo",
como la define Sammy Passy, es indispensable como observamos en situaciones de
puntas "impactadas" por falta o disminución del septum cartilaginoso,
aquellas en las que quirúrgicamente nos veríamos obligados a colocar
un injerto a modo de vástago para sostener la punta en posición
correcta.
La acción más sencilla que realizamos sobre la punta nasal durante
la RMS es la que Paul Hirsch denominara, "Sheen", en recuerdo del "escudo
de Sheen" creado y propuesto por el gran cirujano de Los Angeles, California,
Jack H. Sheen. Con la RMS podemos conseguir el "TERCER LADO" de la punta
en pocos segundos y con la máxima seguridad, abordando la misma por una
de sus caras laterales y atravesando el cartílago alar correspondiente
hasta que vemos por transparencia la punta de nuestra aguja en el espacio interdomal
orientada en sentido antero-superior. Depositamos en el lugar una pequeña
cantidad de material de relleno hasta producir un discreto blanqueamiento de la
piel. Con esta acción habremos conseguido, la proyección anterior
de la punta, su "tercer lado" oblicuo y también, un discreto
elevamiento del final del dorso, con lo que quedará completada la curva
ascendente anterior del mismo. Voy a llegar más allá y decir, que
esta forma de conseguir el "tercer lado" de la punta, debería
ser siempre de primera elección ya que, sin duda alguna, ofrece mayor seguridad
comparada con la forma hasta ahora desarrollada, la adaptación del escudo
fabricado con cartílago obtenido de tabique o de pabellón auricular
y su posterior fijación mediante punto de sutura.
Cuando actuamos sobre la punta nasal a veces no es fácil comprender que
lo hacemos simultáneamente sobre la base de la nariz, en particular, sobre
el ancho de esta última. Proyectar la punta nasal por expansión
significa reducir el ancho de la base nasal por contracción. Será
más fácil comprender esta importantísima acción con
la observación de algún caso significativo. |
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Actuamos sobre la punta, en este caso, por la vía
externa de Hirsch.
Conseguimos proyectar la punta en los sentidos anterior y
superior.
Observar la suavidad obtenida y permítanme decir,
para ser definitivamente claro, en el "respingo" de la punta. Esto es
posible gracias al total control que la RMS permite en estos movimientos.
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Estrechamiento de la base: Se ha producido como consecuencia
de nuestra acción sobre la punta.
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Veremos a continuación unos
ejemplos significativos de nuestra casuística y deseo reservarme un pequeño
espacio final para algunas consideraciones personales. |
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| Una vez tratada la punta y debidamente sustentada la base
del Septum cartilaginoso vemos como contiene adecuadamente para evitar la "caída
de la punta" en la sonrrisa forzada. |
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Consideraciones finales |
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Desde mi punto de vista lo más
importante que se está presentando son las posibilidades evidentes de simplificar
técnicas que hasta hace unos pocos años parecían indiscutibles.
¿Quién podía pensar que cambiaríamos el aspecto externo
de una nariz sin necesidad de recurrir al bisturí? y esto a pesar de la
cantidad de años que llevábamos observando las modificaciones morfológicas
que se producían durante la infiltración anestésica. Pareciera
ser que nuestro razonamiento deseaba sustraerse a la evidencia de las cosas.
En medicina todo es discutible a excepción de algunas evidencias y realidades.
Estas últimas pueden ser modificables, incluso mejorables pero como tal
realidades, serán siempre innegables.
Actualmente hay algunos materiales de relleno, muy pocos, que pueden considerarse
bastante apropiados para producir ciertos movimientos en la RMS. Tuvimos que investigar
algunos de éstos debido a los inconvenientes legales que se presentan en
ciertos países en los cuales, de momento, el Metacrill ® no se encuentra
homologado por la autoridad sanitaria correspondiente (Ver Anexo 1: Materiales
de relleno que se utilizan).
Por supuesto y, espero que así sea, a nadie se le deberá ocurrir
la idea de considerar a la RMS como una técnica "rival" de la
rinoplastia quirúrgica, porque el sólo pensamiento de una posición
semejante delataría una total ignorancia sobre el tema. La RMS es una técnica
más, una posibilidad más dentro del arsenal terapéutico que
se encuentra a disposición de los Médicos y Cirujanos Estéticos,
Plásticos, Otorrinolaringólogos, etc. Tal vez, la actual diferencia
es que hasta el momento todas las consideraciones estéticas relacionadas
con la nariz se encontraban reservadas de forma exclusiva al ámbito quirúrgico
y, por ende, sólo se ocupaban de ellas los cirujanos. Ahora, en cambio,
se amplía el abanico de actuación y podrán aplicar esta técnica,
mucho más sencilla, aquellos médicos que, sin ser cirujanos, la
desarrollen adecuadamente.
Comprendo que este será otro tema motivo de desagradables discusiones pero,
estamos tan acostumbrados en nuestro mundo de la Estética a situaciones
similares que, parece casi indispensable, que para que una técnica nazca
y se desarrolle con todas las bendiciones y beneplácitos necesarios, sea
en un principio cuestionada y hasta negadas sus evidencias por una parte más
o menos importante de los diferentes especialistas dedicados al tema. Como bueno
e inolvidable ejemplo tenemos a la actual reina de las técnicas estéticas,
la Liposucción. Cuánto tuvieron que luchar sus creadores Fournier,
Yllouz, etc. hasta que los entonces referentes de la incipiente estética
se dignaron permitir a éstos autores presentar aquellos resultados que
parecían mágicos y no menos increíbles que los que hoy obtenemos
en las narices tratadas con RMS.
Espero que la RMS segmentaria sufra menos discusiones y sea menos maltratada que
la Liposucción, o por lo menos que estas discusiones sean más honestas
y mejor intencionadas y, sobre todo, despojadas de ese sentido tan nuestro de
propiedad sobre los temas. Se amplía el espectro de acción sobre
la nariz, mejor será para la evolución de la estética y los
más beneficiados serán los pacientes que puedan resolver, cuando
esté indicado, su perturbación estética en pocos minutos,
sin molestias y sin el riesgo que indudablemente tiene cualquier intervención
quirúrgica.
Finalmente deseo expresar mi satisfacción personal por haber podido organizar
Rinolook System®, dedicada a la formación de un equipo médico
internacional debidamente capacitado en la aplicación de esta técnica
y, en el cual tienen cabida todos aquellos médicos que deseen formarse
con seriedad y responsabilidad en los temas relacionados con la estética
de la nariz. |
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Anexo 1: Materiales
de relleno que se utilizan |
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Esto depende del país donde estemos aplicando Rinolook. Hay productos
excelentes que no están autorizados en todos los países por ello
hemos desarrollado la técnica utilizando diferentes productos posibles.
El mejor producto para ciertos ángulos de la Rino Modelación Segmentaria
es el PMMA (polimetilmetacrilato) y, por suerte, este producto está autorizado
en casi todos los países con diferentes nombres y en combinaciones o asociaciones
distintas:
Metacrill:
América del Sur. Originalmente producido en Brasil. Es el producto con
el que se comenzaron los primeros trabajos en Rino Modelación Segmentaria.
Sus resultados han sido excelentes sin ningún efecto secundario indeseable.
Artecoll: Autorizado en casi todo el mundo.
El PMMA se encuentra combinado con Colágeno bovino 3,5%. No obstante las
reacciones alérgicas con este producto son inferiores al 1%, para la total
seguridad y tranquilidad, recomendamos realizar test de alergia previo. Este test
es muy sencillo ya que lo único que requiere es tiempo. Debe inyectarse
en el antebrazo una ínfima cantidad del producto, controlar a los 20 días
y hacer una segunda aplicación en la misma región. Si a los 20 días
(40 días en total) no se ha producido ningún tipo de reacción
local, puede aplicarse con toda tranquilidad.
Aquamid: Autorizado en casi todo el mundo.
No produce ningún tipo de reacción alérgica y su acción
sobre determinados ángulos nasales es excelente.
Otros: Se están probando otros con
buenos resultados pero aún no han pasado el tiempo de control necesario
exigido por nuestro equipo.
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