Clínicamente, se han empleado dos tipos de energía para modificar térmicamente los tejidos conjuntivos de la piel: la energía láser y la radiofrecuencia (RF).

La tecnología láser, que emplea energía óptica y térmica para tratamientos cutáneos ablativos y no ablativos, ha dominado el mercado estético en las pasadas dos décadas. Mientras que en la mayoría de los casos esta tecnología es eficaz, no está exenta de limitaciones. Mientras con los láseres la extensión del efecto térmico se controla por la densidad de potencia, tamaño del spot, y duración de la aplicación, el impacto de la RF en la piel depende de la impedancia del tejido (ohms), potencia incidente de RF (watts), tiempo de exposición (segundos) y configuración del electrodo. A diferencia de los rayos láser, que son absorbidos por los cromóforos de la piel (dependientes del tipo de piel), la RF depende de las características de resistencia de los tejidos, independientemente del tipo de piel.

Mientras que la RF genera un calentamiento controlado de la dermis y el tejido subcutáneo, preservando la epidermis del daño térmico independientemente del tipo de piel, el aumento del tejido cutáneo por láseres en el infrarrojo medio para resurfacing no ablativo muestra una fuerte interdependencia entre los parámetros láser (longitud de onda, duración del pulso y tamaño del spot) y las interacciones luz-piel (cromóforos biológicos), provocando unos resultados clínicos variables y modestos. Consecuentemente, se necesita una tecnología que pueda obviar estas limitaciones.

Aunque la RF se ha empleado en medicina desde hace más de 70 años, solo los desarrollos recientes han hecho posible emplear la RF entregando la energía selectivamente en la dermis profunda y en las capas subdérmicas, mientras se protege la epidermis. A finales de los años 90, los aparatos de RF se adaptaron a la ablación de la piel generando plasma a varias profundidades de la superficie de la piel. Más recientemente, la tecnología de RF se ha reconfigurado para un uso no ablativo en el mercado de la estética para las arrugas periorbitales y mejoría de la arquitectura de los pliegues nasolabiales, borde mandibular y surcos de marioneta. La tecnología de RF produce un efecto térmico muy eficiente en los tejidos biológicos. Por tanto, la tecnología alternativa de la energía para el mercado estético ha proliferado recientemente.

El Accent (fabricado por Msq Ltd, Caesarea, Israel) es un nuevo e innovador aparato de RF (pen-diente de patente) pensado para aplicación de calentamiento térmico profundo y el tratamiento de la celulitis, así como para terapias de remodelado en otras zonas corporales (Fig. 1).

El cabezal Unipolar de RF del Accent RF alivia los síntomas de la celulitis mediante tres mecanismos, principalmente:

1. Tensado térmico de los septos fibrosos debido al daño térmico que afecta a la vascularización, que inicia una cascada de acontecimientos inflamatorios, incluyendo proliferación fibroblástica y aparente regulación de la expresión de colágeno (neocolagénesis);
2. Mejoría de la circulación sanguínea local (vaso dilatación e hiperemia) y drenaje de los depósitos grasos al sistema linfático; y
3. Desintegración de las células grasas y apoptósis de adipocitos inducida por calor.

Diferentes tipos de tejidos tienen conductividad distinta (inversa de la impedancia). La grasa es un conductor pobre (alta impedancia), mientras que el músculo es un buen conductor (baja impedancia). La piel y el tejido subyacente que contiene colágeno se calientan sin modificar sustancialmente los melanocitos y otras células epiteliales de la epidermis. El resultado es una contracción del tejido colagénico y tensado de la piel. El tensado de la capa fibrosa en la transición entre la dermis y el tejido subcutáneo reduce los síntomas de la celulitis.

Una lesión térmica controlada puede conducir a una retracción del tejido seguida de una respuesta inflamatoria acompañada de migración de fibroblastos en el área. La infiltración intencionada y dirigida de fibroblastos en la fina capa de tejido incluyendo la transición, puede usarse para reforzar su integridad estructural, resultando en una mejoría o eliminación de la protrusión de la grasa subdérmica que provoca el abultamiento de la piel. El área se refuerza con depósitos de tejido conjuntivo adicional como parte de reparación del tejido y fase de curación. Esta fase es seguida por un periodo de maduración del nuevo depósito de tejido conjuntivo, provocando, por ello, una contracción y tensado de los tejidos dañados y la transición de la dermis-epidermis.

Esta nueva matriz de depósito de tejido conjuntivo puede ser empleada para reforzar la capa fibrosa natural entre la dermis y el tejido subcutáneo. El trauma térmico (desintegración de la membrana celular) de las células grasas puede provocar la liberación de triglicéridos desde la célula grasa. Estos triglicéridos probablemente se rompen en ácidos grasos libres y glicerol por la enzima lipoprotein lipasa (LPL). Los ácidos grasos libres (insolubles en agua) se ligan a la albúmina y son transportados lentamente al hígado. El glicerol (soluble en agua) es transportado al hígado a través de los compartimentos de líquido intersticial - líquidos titulares y líquido sanguíneo. La apoptósis del adipocito juega un papel importante en la homeostasia tisular y puede alterarse bajo varias condiciones fisiológicas y patológicas como la hipertermia.

• Tras revisar la historia clínica del paciente y comprobar las contraindicaciones, el terapeuta y el paciente discutirán el plan de tratamiento, expectativas y resultados deseados. El terapeuta valorará la laxitud de la piel, calidad y tono, y severidad de la celulitis (Tabla 1).
  
  

  Tabla 1. Grados de celulitis
  Grado I	Sintomática sin cambios superficiales, pero una evaluación microscópica puede revelar un engrosamiento de la capa Alveolar y una permeabilidad capilar aumentada.
  Grado II	Tras la compresión de la piel o contracción muscular, la piel es pálida con temperatura y permeabilidad reducidas.
  Grado III	Aspecto algodonoso o piel de naranja evidente en posición acostada.
  Grado IV	Nódulos más palpables, visibles y dolorosos, adherencia a niveles térmicos profundos y obvio aspecto ondulado de la superficie de la piel.

  
  
  
• Deben retirarse todas las joyas y objetos metálicos.
  
  
• Las fotos de alta calidad pre y post tratamiento son un paso importante en la documentación del grado de eficacia alcanzado durante el tratamiento.
  
  
• Deben tomarse medidas del peso (Kg.), contorno de los muslos (cm.), y relación entre caderas y cintura usando una cinta métrica.
  
  
• El área de tratamiento debe marcarse con rejillas de ~ 5 x 6 cm. (15 segundos de tiempo de exposición) o 10 x 6 cm. (30 segundos) usando un lápiz marcador blanco.
  
  
• Justo antes de la aplicación del cabezal en la piel, el área debe lubricarse con una capa fina de aceite para niños o aromático.
  
  
• Es muy recomendable inspeccionar todo el cabezal, especialmente la punta, para identificar cualquier daño o materiales pulverizados.
  
  
• Los parámetros iniciales de tratamiento (potencia y tiempo de tratamiento) deben establecerse de acuerdo a los parámetros recomendados. En tipos de piel húmedas o sensibles, la potencia debe reducirse en 10-20 watts. En pieles grasas, acné, o piel envejecida, la potencia debe aumentarse en 10 watts.
  
  
• El modo de enfriamiento debe seleccionarse siempre en la posición "ON" (toque el cabezal para asegurarse de que está frío).
  
  
• Durante el tratamiento, el paciente debe manifestar cualquier molestia o sensación de calor empleando una escala desde 0 (no calor; no dolor) a 10 (quema; muy doloroso). Si se manifiestan molestias, los parámetros deben modificarse (reducir la energía en un 10%).
  
  
• La punta del cabezal debe estar en contacto con la piel, y estar lubricada, antes de apretar el interruptor rojo del cabezal.
  
  
• El terapeuta debe aplicar siempre una técnica de frotamiento moviendo el aplicador aleatoriamente en el área ya expuesta. Es una buena práctica amoldarse a los bordes de la rejilla.
  
  

• Figura 4. Punto final: hiperemia y eritema

  Debe medirse la temperatura de la epidermis con el termómetro láser inmediatamente después de cada pase. Se recomienda tocar y sentir la piel del paciente tras cada pase. En el tratamiento de la celulitis deben aplicarse pases múltiples (4-6) hasta que se alcancen los puntos finales- temperatura en epidermis de 38-40ºC y eritema.
  
  
• El paciente puede experimentar una sensación de calor o dolor durante o inmediatamente después del tratamiento; sin embargo, estas molestias deben ser leves y se espera se alivien en pocos minutos.
  
  
• Los efectos adversos pueden incluir eritema (puede presentarse en el área tratada y normalmente desaparece en 24 horas) o quemadura en la piel (puede ocurrir si el usuario no sigue las instrucciones (Ej.: energía demasiado alta o el cabezal se ha detenido demasiado tiempo en el mismo sitio).
  
  
• El método post-tratamiento es el de limpiar y secar suavemente el aceite de la piel y mantener al paciente fresco durante 10 minutos en la consulta. No son necesarias otras acciones post-tratamiento (la aplicación de aloe vera es opcional).
  
  
• El régimen recomendado de tratamiento incluye hasta seis tratamientos bisemanales (12 tratamientos).

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