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Sumario
Nº 33 >
Rejuvenecimiento cutáneo
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Tratamiento del envejecimiento cutáneo
mediante bioestimulación con factores de crecimiento autógenos
(Parte I)
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Dr.
J. Víctor García Giménez; Dr. J. Antonio
González; Nicolás Albandea
Cortesía de: International Journal of Cosmetic Medicine
and Surgery (Volumen 7- Número 2)
Ver
texto completo (PDF)
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Introducción |
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La medicina antienvejecimiento ha cobrado auge, tanto por su
continente (denominación y divulgación) como por
su contenido (procedimientos diagnósticos, preventivos
y terapéuticos).
Hoy todos entendemos que la medicina antienvejecimiento pretende
mejorar la calidad de vida durante el proceso fisiológico
del envejecimiento, considerando todos sus aspectos, incluso los
puramente cosméticos del envejecimiento cutáneo.
Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS)
ha definido el envejecimiento activo como el proceso “por
el cual se optimizan las oportunidades de bienestar físico,
social y mental durante toda la vida, con el objetivo de ampliar
la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad
de vida en la vejez”. El eje fundamental de este artículo
es la optimización. Ésta ocurre en un entorno en
que interesan, particularmente, las cuestiones relativas a la
belleza y a la propia imagen, aun cuando se redefinan algunos
de los patrones clásicos (arquetipos) y se preste especial
atención a la piel.
Numerosos avances tecnológicos (el láser, la luz
intensa pulsada, la radiofrecuencia, etc.) han posibilitado nuevos
abordajes del envejecimiento cutáneo, erróneamente
simplistas (“cualquiera” se forma en estas tecnologías),
ya que se ha olvidado la complejidad de cualquier acto médico,
que incluye la evaluación, el diagnóstico, el establecimiento
de las alternativas terapéuticas, el análisis de
las ventajas y las desventajas, la elección del tratamiento
consensuada con el paciente, el tratamiento, el seguimiento, la
detección y la resolución de complicaciones.
Actualmente se comercializan diversos productos, como la toxina
botulínica tipo A o los rellenos.
Es necesario, entonces, recuperar una medicina más personalizada,
en la que la tecnología represente sólo una ayuda,
no todo, y en la que el médico recupere un papel protagónico
y utilice recursos que quizás no esté considerando
por tenerlos tan cerca.
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Antecedentes
inmediatos |
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En los últimos
años se han comunicado numerosos tratamientos con plasma
rico en plaquetas (PRP) y factores de crecimiento (FC) autógenos.
El plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) se ha utilizado
por primera vez en el campo de la cirugía oral. El PRFC en
los implantes dentales mejora la osteointegración y, con
ella, la estabilidad primaria en la cirugía implantológica.
En el campo de la cirugía ortopédica, numerosos autores
promovieron la utilización del plasma rico en plaquetas y
de los factores de crecimiento para regenerar las roturas tendinosas.
Esta técnica revolucionaria disminuye a la mitad el tiempo
de recuperación de los pacientes con lesiones musculares,
tendinosas o fracturas óseas. El procedimiento consiste en
procesar sangre del paciente para obtener plasma rico en proteínas
(factores de crecimiento) que se coloca en la zona por tratar. La
zona dañada empieza a cicatrizar a partir de este momento
y, a los 7 días, la cantidad de células que actúan
en la herida es 4 veces superior a la que actuaría con el
procedimiento normal.
En el Xishan Workers Sanatorium de Pekín, China, el neurocirujano
Huang Hongyun desarrolló un método que podría
ser útil en la reparación medular, pero del que no
se conocen ni el mecanismo de acción ni los efectos adversos.
Huang Hongyun afirma que este método puede reparar un daño
en la médula ósea mediante células procedentes
de fetos abortados, inyectadas directamente en la médula
y el cerebro del paciente. Según este autor, estas células
“son muy especiales, porque pueden mostrar distintos factores
de crecimiento y cambiar su propio entorno, lo cual facilita la
recuperación de las neuronas y las fibras nerviosas”.
Hace unas semanas, el Instituto Oftalmológico de Alicante,
Vissum, presentó una técnica novedosa para regenerar
los tejidos en la superficie ocular. Cincuenta y ocho pacientes
recuperaron la visión gracias a una solución oftálmica
preparada con la sangre del paciente, que favorece la regeneración
de los tejidos dañados. Esta solución está
compuesta por unas proteínas, denominadas factores de crecimiento,
que actúan como mitógenos favoreciendo localmente
la proliferación, la migración y la diferenciación
de las células corneales.
En Perú, Hernández y Rossani están empleando
exitosamente el plasma rico en plaquetas como inductor de reparación
en la paniculopatía edematofibroesclerótica.
Finalmente, un estudio realizado en la Universidad de Stanford y
publicado en Nature sienta las bases para aislar moléculas
del sistema circulatorio, que mejoran los procesos regenerativos.
Animales de experimentación de más edad expuestos
al sistema circulatorio de otros más jóvenes han mejorado
su regeneración muscular y hepática. Según
los expertos, factores actualmente no identificados en el sistema
circulatorio permiten la regeneración de tejidos en jóvenes
o inhiben este proceso en los animales de más edad. Estos
resultados indican que se podrían aislar moléculas
del sistema circulatorio para preservar la juventud. |
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Introducción |
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Se sabe que el envejecimiento
cutáneo se produce por degradación celular o de la
matriz intercelular, disminución de la vascularización,
disfunción de los anejos cutáneos, atrofia grasa,
atrofia o relajación muscular y contracción muscular
repetida. En estos fenómenos intervienen unos factores fundamentales,
el paso inexorable del tiempo y la genética, a través
de un conjunto de mecanismos moleculares y celulares propios del
envejecimiento.
También se conocen una serie de factores concurrentes, como
la exposición al sol, las enfermedades (generales o cutáneas),
la situación hormonal, la nutrición, la evolución
ponderal, las medicaciones, los hábitos tóxicos y
los cuidados cosméticos.
Consecuentemente y según cada individuo, aparecen los signos
más evidentes del envejecimiento, como las arrugas, las discromías
y la ptosis, y otros menos evidentes, como la textura, el tacto,
el tono, el color, el brillo y la luminosidad, que globalmente son
determinantes.
Frente al envejecimiento cutáneo, como probablemente frente
a cualquier deterioro estético, nos planteamos cuatro grandes
grupos de tratamientos: los preventivos, los restitutivos, los curativos
y los paliativos.
En este artículo nos centramos en los tratamientos restitutivos,
que definimos como un conjunto de procedimientos para restablecer
(a la normalidad) el metabolismo y el funcionalismo cutáneos.
El más importante de éstos es la bioestimulación. |
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Bioestimulación |
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La bioestimulación es un conjunto de procedimientos para
activar biológicamente las funciones anabólicas
del fibroblasto, fundamentalmente, la producción de colágeno
tipo III, elastina y ácido hialurónico a partir
de sus precursores, prolina, lisina y glucosamina, respectivamente
(Fig. 1).
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Figura 1. Activación
del fibroblasto
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La activación adecuada del fibroblasto produce las proteínas
conocidas como factores de crecimiento y, en menor medida, los
monómeros del ácido hialurónico derivados
de su degradación por las hialuronidasas. Para esto resulta
fundamental:
a) El mantenimiento de un pH fisiológico (7,2) para
conservar el estado sol (líquido) de la matriz intercelular.
Sólo así se pueden asegurar los intercambios celulares
adecuados; la hipertermia local fisiológica (36,8-37,2ºC)
que permite la máxima velocidad de las reacciones biológicas;
y
b) El control de los radicales libres, que no debieran superar
las 200-280 U. Carr.
Por lo tanto, los objetivos fundamentales de nuestra propuesta
son:
- Procurar la disponibilidad de precursores;
- Activar el fibroblasto;
- Mantener el pH fisiológico tisular y un nivel adecuado
de radicales libres; y
- Calentar fisiológicamente los tejidos por tratar.
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Farmacoterapia
oral básica |
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De estas primeras consideraciones
deriva la importancia de un tratamiento farmacológico con
precursores biológicos y con antioxidantes.
Respecto de los precursores biológicos, recomendamos, como
Ceccarelli (Italia), la endomodulación. La endomodulación
se basa en la suplementación con sustratos y enzimas, que
permite optimizar la formación de productos de reacción,
pero no en exceso. Prescribimos a nuestros pacientes una fórmula
con prolina, valina, leucina, isoleucina, arginina, ornitina, cinc,
manganeso, piridoxina, nicotinamida, vitamina C y silicio.
Respecto de los antioxidantes hemos diseñado una fórmula
específica, con coenzima Q-10 (ubiquinona), equinácea,
levadura de cerveza, aceite de borraja, extracto de ginseng, aceite
graso omega-3, vitaminas E y C y ácido lipoico. |
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Bioestimulación
con precursores por vía intradérmica |
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Skin B® es un producto
diseñado por Ceccarelli que contiene aminoácidos,
glucosamina, coenzimas biológicas y fragmentos de ácido
hialurónico (monómeros, con la misión de activar
al fibroblasto) a un pH de 7,2 para mantener, como corresponde,
el pH fisiológico en la dermis. Recientemente ha obtenido
la marcación CE como dispositivo médico de la clase
III.
Realizamos con Skin B® una infiltración intradérmica
en unos puntos perfectamente definidos, desde los cuales se sabe
que se produce una difusión suficiente para la cara y el
cuello. Se infiltra hasta 0,5 cm3
de la solución en cada punto (Fig. 2).
Realizamos una sesión semanal durante 4 semanas; después
2 ó 3 sesiones quincenalmente y, finalmente, una sesión
cada 30-40 días como mantenimiento. |
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Figura 2. Terapia
intradérmica con precursores
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Bioestimulación
con factores de crecimiento autógenos |
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Ésta es la parte
fundamental de nuestra propuesta.
Según los trabajos de otros autores, los FC son pequeños
fragmentos proteicos biológicamente activos del grupo de
las citocinas. Éstas se unen a los receptores de membrana
para activar (o inhibir) las funciones celulares y determinan la
regeneración o el desarrollo celular específico del
tejido donde se ubican. Los FC son mediadores biológicos
que regulan funciones esenciales en la regeneración/reparación
tisular: quimiotaxis (capacidad de producir migración celular
dirigida: atraer células); mitosis (división celular);
angiogenia; proliferación, diferenciación y regulación
celular; síntesis de matriz EC. Debemos aprovechar entonces
la actividad terapéutica de los FC (Tabla 1), que pueden
producir y almacenar múltiples células y tejidos:
plaquetas, fibroblastos, osteoblastos, riñón, glándulas
salivares, glándulas lagrimales, etcétera.
Nos hemos centrado en las plaquetas, dado que son relativamente
fáciles de obtener y, además, transportan otras proteínas
útiles en la regeneración y reparación tisular,
unas procedentes de su célula precursora (megacariocito)
y otras plasmáticas capturadas por endocitosis en el torrente
circulatorio. |
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Tabla 1. Actividad
de los FC plaquetarios (adaptado de E. Anitua)
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Investigación
experimental |
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Evaluamos la capacidad biológica de los FC plaquetarios
en infiltración intradérmica a fin de utilizarlos
posteriormente en el tratamiento.
Nadie dudaba de su utilidad para reparar y regenerar, pero no
se sabía qué sucedería en ausencia de lesión,
particularmente si se los infiltraba intradérmicamente.
Respetando el RD 223/1988 sobre protección de los animales
utilizados para experimentación y otros fines científicos,
se estudió a perros durante un año, con protocolos
estrictamente definidos y controlados. Se efectuaron extracciones
de sangre, se obtuvieron los concentrados de plaquetas, que se
reinyectaron, y se realizaron los estudios histológicos.
Los resultados fueron determinantes:
- La proliferación fibroblástica aumentó
debido a la infiltración intradérmica de PRP en
ausencia de lesión previa.
- La síntesis de colágeno tipos III y IV, no cicatricial,
y los componentes de la sustancia fundamental aumentaron (Fig.
3).
- Los resultados anteriores podrían indicar una estimulación
del proceso fisiológico de regeneración dérmica
en ausencia de lesión previa, es decir, regeneración
(tejido nuevo, idéntico al original, y funcional) pero
no reparación (desarrollo de una cicatriz).
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Figura 3. Abundancia
de colágeno tipo III y IV en la biopsia de 9 meses
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Obtención
de plasma rico en plaquetas |
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Evaluamos las posibilidades reales de obtener plasma rico en
plaquetas (PRP) y, a partir de éste, los FC que nos interesan.
Un sistema para obtener PRP debe:
- Realizarse con pequeños volúmenes de sangre
(20-30 cm3), es decir con extracciones
equivalentes a las necesarias para una analítica compleja
- Permitir que aumenten las concentraciones basales de plaquetas
(150.000- 350.000 x mm3) al
menos 3 ó 4 veces y que este incremento sea sistemático
y reproducible
- Asegurar la viabilidad plaquetaria
- Permitir una relación constante entre el conteo de
plaquetas y los factores de crecimiento obtenidos posteriormente.
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A continuación,
nos referimos a los trabajos del doctor Eduardo Anitua (Vitoria,
España), a quien debemos considerar uno de los pioneros en
el desarrollo de sistemas para la obtención de PRP y en la
utilización terapéutica de los FC. Coincidimos con
este autor en que, generalmente, lo más simple es lo más
eficaz, si se hace bien. Hemos desarrollado un protocolo de extracción
sanguínea, cuidado y obtención de PRP, que es adecuado
y suficiente. Lo describiremos en la segunda parte de este artículo
(Fig. 4).
El problema de cualquier sistema es la variable humana implicada.
Como en tantas ocasiones, la tecnología puede ayudar a minimizar
las complicaciones derivadas de esta variable. En la actualidad,
hay al menos seis sistemas patentados para la obtención de
PRP. |
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Figura 4. Centrífuga
Selecta Centro-4 (que nosotros utilizamos).
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Obtención
de los factores de crecimiento autógenos |
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Una vez obtenido el PRP, es fundamental lograr la liberación
completa y eficaz de los FC y del resto de las proteínas
plaquetarias, para lo cual se necesita reproducir el proceso natural
de la coagulación, conocido como “desgranulación”
de las plaquetas, que ocurre espontáneamente en caso de
lesión del endotelio vascular (Fig. 5).
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Figura 5. Plaquetas
activadas
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Después de extraer unos 20 cm3
de sangre venosa cuidadosamente en tubos con un anticoagulante
especial, se procede a una centrifugación protocolizada.
Éste es uno de los elementos fundamentales de todo el procedimiento,
como hemos explicado antes.
Al centrifugar se obtiene la separación de las diferentes
fracciones de la sangre (estricta, si el procedimiento se ha realizado
adecuadamente). Los hematíes se concentran en el fondo
del tubo; las plaquetas, por encima, en abundante plasma; y los
leucocitos, en la zona intermedia (Fig. 6).
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Figura 6. Fraccionamiento
sanguíneo después de la centrifugación
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Si el procedimiento se ha realizado adecuadamente (debemos insistir
en ello), la mayor concentración de plaquetas estará
en la zona próxima a los hematíes. Éste es
el auténtico PRP que vamos a utilizar.
Para lograr la desgranulación de las plaquetas, debemos
proceder a su activación con cloruro cálcico en
concentración óptima. Invertimos con esto lo que
previamente hicimos con el anticoagulante que impidió la
coagulación, quelando los iones calcio.
Al final de este procedimiento, que describiremos en la segunda
parte de este artículo, se obtiene el plasma rico en factores
de crecimiento autógenos.
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Tratamiento
con PRFC |
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En el ámbito de la medicina cosmética y estética,
conocemos cuatro formas de utilizar el PRFC:
- Terapia tópica (en forma de coágulo plaquetario)
para reparación cutánea.
- Terapia subdérmica (infiltración con adipocitos)
para relleno de surcos o cicatrices deprimidas, para remodelación
local o para reparación en paniculopatía edematofibroesclerótica
(celulitis).
- Terapia intradérmica (a modo de mesoterapia) para bioestimulación
cutánea, que nosotros hemos propuesto.
- Terapia tópica después de la exfoliación
química (por pulverización) para bioestimulación
cutánea, que también hemos propuesto nosotros
(Fig. 7).
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Figura 7. Terapia
tópica por pulverización
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Terapia
intradérmica con PRFC |
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A partir de nuestras investigaciones experimentales y nuestras
observaciones clínicas, proponemos dos sesiones anuales
(una en caso de pacientes jóvenes con envejecimiento leve),
en las que se realicen infiltraciones intradérmicas en
toda la cara y el cuello: depósitos de 0,01-0,02 cm3, distanciados
a 1 cm. En la segunda parte de este artículo, comentaremos
el desarrollo y los pormenores de las sesiones (Fig. 8).
Si es necesario, al menos diez o quince días antes, realizamos
una exfoliación superficial-media y una sesión de
terapia tópica por pulverización una vez producida
la desepidermización.
En la segunda parte de este artículo, presentamos el protocolo
completo y la combinación de nuestro procedimiento con
otros, como la microdermoabrasión controlada y continuada,
la dermocosmética general y específica, etcétera.
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Figura 8. Terapia
intradérmica con PRFC
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Hipertermia
local fisiológica |
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Lo más fisiológico para la bioestimulación
es:
- Lograr una temperatura conveniente en el tejido diana, en
este caso la dermis; la ideal es 36,8-37,2ºC, porque determina
la mayor velocidad de las reacciones biológicas.
- Mantener esta temperatura el mayor tiempo posible. Logramos
esto mediante el método Indiba® (Fig. 9), que permite
transformar una energía fría de alta frecuencia
relativa (0,5 Mhz) en temperatura interna (similar a la fiebre),
por efecto Joule. Los resultados logrados son:
1) Un aumento de la circulación arterial (vasodilatación),
que aumenta la oxigenación y disminuye la acidez de los
tejidos.
2) Un incremento del drenaje venoso, con aumento de la reabsorción
de los catabolitos y disminución del edema en superficies
con procesos inflamatorios.
3) Un incremento de la permeabilidad de la membrana celular,
lo cual facilita los intercambios metabólicos.
4) Una estimulación del sistema inmunitario y una disminución
de los radicales libres.
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Figura 9. Equipo
de hipertermia local fisiológica
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Indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones |
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Como ya indicamos al
principio, la indicación fundamental de la bioestimulación
es el envejecimiento cutáneo y sus signos generales. Siempre
se debe considerar la conveniencia de asociar tratamientos complementarios,
si se estiman necesarios.
Las contraindicaciones son: 1) las de los procedimientos y/o productos
(fármacos, cosméticos, etc.) empleados y 2) las expectativas
desmesuradas o de un tratamiento correctivo.
Las complicaciones podrían ser: 1) la contaminación
del material biológico y, por lo tanto, el riesgo de infección
y 2) las de los distintos tratamientos que configuran el protocolo
propuesto. |
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Evaluación
de resultados |
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La evaluación
es fundamentalmente subjetiva. El 95% de los pacientes se manifiesta
satisfecho con las mejoras en el aspecto, la textura, la tersura,
el tacto, el tono, el brillo, la luminosidad, etc. de la piel tratada.
Los resultados se pueden objetivar al medir y comparar los parámetros,
como la corneometría, la higrometría o la sebometría.
Actualmente, existen equipos muy sencillos para esta evaluación.
Asimismo, podemos recurrir a la microfotografía de relieves,
pero este procedimiento es mucho más sofisticado, ya que
la toma de las impresiones cutáneas requiere aprendizaje
y la evaluación es siempre externa. |
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Conclusiones |
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Creemos sinceramente
estar frente a una posibilidad terapéutica revolucionaria,
de la que apenas empezamos a constatar los resultados.
A partir de la experiencia clínica en campos diferentes de
la medicina (lesiones óseas, musculares y tendinosas, quemaduras,
úlceras, injertos cutáneos, etc.) y nuestra modesta
experiencia en los primeros 50 pacientes tratados, podemos pronosticar
que la bioestimulación con PRP se convertirá en uno
de los pilares fundamentales para tratar el envejecimiento cutáneo.
En ocasiones, tenemos el mejor remedio tan cerca que nos cuesta
verlo. |
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Bibliografía |
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