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El tratamiento de las lesiones benignas hipercrómicas
de la piel es probablemente uno de los mayores desafíos para los
profesionales de la salud, y requiere la correcta utilización
de todos los factores involucrados en el tratamiento y cuidado
de la piel.
La clave para un tratamiento con éxito es el
conocimiento de la fisiopatología de las lesiones, y un dominio
completo de la farmacodinámica de las sustancias químicas que
son capaces de bloquear la formación de la melanina, así como
producir la exfoliación fina de la piel.
Por otra parte, es fundamental un amplio conocimiento
médico que permita realizar un correcto diagnóstico entre lesiones
hipercrómicas benignas de la piel, y las que son malignas, o tienen
posibilidad de malignizarse.
La melanina es un pigmento de color marrón producido
por los melanocitos, que se localiza en la capa basal de la piel,
y normalmente se distribuye entre células de las otras capas que
constituyen la epidermis. Ocasionalmente la melanina también se
deposita en la capa dérmica de la piel, lo que, desde el punto
de vista terapéutico, puede crear un problema difícil. Es importante
establecer donde se localiza la melanina, para escoger el tratamiento
adecuado y establecer un pronóstico del tratamiento. El examen
de la piel con ayuda de la lámpara de Wood puede dar cierta seguridad
para determinar la localización de la melanina dentro de la piel.
El melasma se presenta como máculas hiperpigmentadas
simétricas, que pueden ser confluentes o punteadas.
La hiperpigmentación macular del melasma es
de color marrón y aparece entre 1 a 3 patrones: centrofacial,
malar o mandibular. Además, el exceso de melanina se puede visualizar
localizado en la epidermis o en la dermis mediante el uso de la
lámpara de Wood (longitud de onda, 340-400 nm). Cuando se examina
la piel con la lámpara de Wood, el pigmento epidérmico se potencia,
mientras que el dérmico no lo hace.
Afecta a todas las razas, pero es más frecuente
en pieles de tipo marrón, y mucho más frecuente en mujeres que
en hombres.
En algunos casos parece existir una relación
directa con la actividad hormonal femenina, puesto que aparece
en el embarazo y con el uso de contraceptivos orales.
Otro factor importante en el desarrollo del
melasma es la exposición a la luz del sol.
Las
principales causas de Melasma son:
a) Embarazo
- Son benignos durante el tercer trimestre
- Raramente aparecen las lesiones mucho después
del embarazo
- No necesariamente deben aparecen en el primer embarazo; pueden
hacerlo en embarazos posteriores.
b) Contraceptivos orales
- Las lesiones pueden aparecer de 1 a 7 años después del inicio
de la ingestión de contraceptivos orales.
- La extensión de las lesiones no se correlaciona con la duración
temporal de la ingestion de contraceptivos orales.
- El melasma causado por los contraceptivos orales suele ser más
resistente al tratamiento que el melasma causado por el embarazo.
c) Exposición al sol
- Los pacientes suelen indicar una aceleración
de la exposición al sol causante de irritación de las lesiones.
- La radiación ultravioleta puede producir peroxidación
de los lípidos en las membranas celulares, conduciendo a la generación
de radicales libres, que pueden estimular a los melanocitos a
producir melanina en exceso.
- Las cremas solares que bloquean fundamentalmente
la radiación ultravioleta-B (290-320 nm) no son satisfactorias,
porque mayores longitudes de onda (ultravioleta A y radiación
visible, 320-700 nm) también pueden estimular a los melanocitos
para producir melanina.
La hidroquinona ha sido durante mucho tiempo
la sustancia elegida para bloquear la producción de melanina,
y, con la ayuda de exfoliantes químicos como el ácido glicólico
y el ácido retinoico, se demostró ser un eficaz agente blanqueador
de la piel.
Durante la pasada década, la hidroquinona se
ha reemplazado gradualmente por nuevos productos blanqueadores,
tales como el ácido kójico y el ácido fítico, debido a la inestabilidad
de los productos que contienen hidroquinona (rápida oxidación).
Recientemente se ha publicado que la hidroquinona es citotóxica
y destruye la pared de los melanocitos causando una lesión definitiva,
llamada acromia residual, que no tiene tratamiento.
El ácido kójico se propuso a principio de los
90 como un inhibidor de la tirosinasa, y ofrece los mismos beneficios
que la hidroquinona, pero sin su toxicidad. Sin embargo, su inestabilidad
es un problema aún por resolver.
El ácido fítico se usó inicialmente en clínica
a principio de 1995 como un agente blanqueador de la piel. Básicamente
actúa bloqueando la entrada de hierro y cobre en la formación
de la melanina. El ácido fítico se encuentra sobre todo en las
semillas de los cereales y de los frutos secos, y durante años
se ha utilizado como antioxidante en la industria de la alimentación,
de bebidas alcohólicas, en la industria del automovil (como producto
anticorrosión para los radiadores de los coches), en Ingeniería
y Arquitectura (para proteger las superficies metálicas contra
la oxidación) y se está empleando cada vez más en Odontología
(aumenta la resistencia de los cementos odontológicos y puede
aumentar la resistencia de los dientes frente a enfermededades
periodontales).
Además de actuar como bloqueante de la formación
de la melanina, Pugliese (Peter Pugliese, MD, Philadelphia, USA)
describió su acción específica como antioxidante del hierro, y
demostró su acción de quelación sobre el hierro, el cobre y el
calcio. Esta acción antioxidante es importante para la piel, porque
el estrés oxidativo es un factor importante en la reducción del
proceso inflamatorio precursor de las lesiones hiperpigmentadas
postinflamatorias. Se ha comprobado que el ácido fítico 2% a 4%
es muy eficaz para tratar el melasma epidérmico cuando se asocia
con ácido glicólico o con ácido retinoico.
Yellow
Peel
El Yellow Peel es el peeling químico más reciente y más suave
que puede promover la eliminación de la epidermis, a diferentes
profundidades, y también se puede ajustar al tipo de lesión. Este
peeling usa la acción exfoliante del ácido retinoico (a concentraciones
altas), junto con la acción de tres sustancias (ácido fítico,
ácido kójico y ácido azelaico), que bloquean la síntesis de la
melanina. Este peeling se puede utilizar en el tratamiento del
melasma epidérmico, en las lesiones hipercrómicas benignas de
la epidermis, en arrugas superficiales y en secuelas del acné.
Es fácil de aplicar y, cuando se repite, puede proporcionar las
mismas ventajas que los peelings más agresivos.
El Yellow Peel se debe usar en forma de capa
fina y continua sobre toda la piel, o bien sólo en el área que
necesita tratramiento, tras un peelig superficial usando el Alpha
Beta Complex Peel (cuyo objetivo es preparar el estrato córneo
para una penetración perfecta y uniforme del Yellow Peel).
El Yellow Peel se debe dejar en la piel durante
un periodo continuado de 2 horas, y entonces eliminarlo con un
jabón neutro. Normalmente este tratamiento se debe repetir durante
otros periodos de 2 horas, según el tipo de piel a tratar, o por
indicación del médico. Durante el tratamiento del Melasma Epidérmico
el tratamiento sólo se repite 2-3 veces, lo que es suficiente
para provocar un peeling epidérmico superficial, que ofrece el
mínimo proceso inflamatorio, lo que es idal para el tratamiento
del Melasma Epidérmico.
Para el tratamiento de las arrugas, de las secuelas
del acné, y de la piel fotoenvejecida, es posible reaplicar el
Yellow Peel mediante 5 o 6 aplicaciones de 4 horas, produciendo
una gran irritación de la piel, que promueve un peeling epidérmico
(renovación de la epidermis a diferntes profundidades, según la
irritación producida). También, con esta estimulación de la dermis,
se pueden obtener beneficios superiores en el tratamiento de las
secuelas del acné y de las arrugas de tipo medio.
El periodo post-peeling que ocurre tras la aplicación
del Yellow Peel se debe tratar con Vaseline o con pomada de Hidrocortisona,
aplicada varias veces al día, hasta que la piel pierda su capa
epidérmica (3 a 5 días). Tras esta pérdida, la capa epidérmica
de la piel se debe mantener húmeda durante al menos 5 días más.
Al finalizar este periodo se puede utilizar blanqueadores de la
piel sin ácidos retinoico o glicólico, por ejemplo, Stand By C
Cream o Facial C Lotion / Mene Moy System, que no contiene hidroquinona.
Para evitar la recidiva de las lesiones se requiere
emplear un eficaz bloqueante solar.
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