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Comunicación de puesta en el mercado y/o servicio
del producto sanitario denomidado
..................................................................................................
Dirigida a: La Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.
1. Datos de
la persona que efectúa la comunicación
Don (nombre y apellidos o razón social) .............................................
con DNI o número de pasaporte o CIF ....................................
nacionalidad .............. domicilio a efectos de notificación
(calle, número, código postal, localidad, país) .....................................
..............................
en representación de la empresa ..............................
con domicilio o sede social (calle, número, código postal, país)
........
teléfono (código país - numero) ...........
fax (código país - numero)
en calidad de (indicar lo que proceda):
[ ] fabricante [ ] representante autorizado
[ ] importador [ ] distribuidor [ ]
otro (especificar)
comunica la puesta en el mercado del producto indicado a continuación.
2. Datos del
producto
Nombre/s con el/los que se comercializa el producto en España
....................
Nombre/s con el/los que se comercializa el producto fuera de España
(país - nombre comercial) ...........................
Tipo de producto ...................
Modelo ...................
Descripción breve ...............
Destino ...........
Clase (indicar la que proceda) III [ ] II [ ]
Fecha de la puesta en el mercado y/o servicio del producto en
España (dia- mes- año) .....
3. Datos del
fabricante
Nombre o razón social ..........
Domicilio o sede social (calle, número, código postal, localidad,
país) .......
Teléfono (código país- numero) .....
Fax (código país - numero) .......
Otros lugares de fabricación distintos del consignado, en su caso
( especificar con idénticos datos) ......
4. Datos del
representante autorizado en la Unión Europea o de la persona responsable
de la puesta en el mercado. (rellenar solo en el caso de que el
fabricante no este establecido en la Unión Europea)
Representante autorizado [ ] Responsable [ ]
Nombre o razón social.....................
Domicilio o sede social ( calle, número, código postal, localidad,
país)...................
Teléfono ( código país-número )...................
Fax ( código país-número )...................
5. Datos de
los distribuidores del producto en España. Caso de que no coincidada
con la persona que efectúa la comunicación. ( Especificar los
datos siguientes por cada distribuidor. )
Nombre o razón social..............
D.N.I o C.I.F................
Domicilio o sede social ( calle, número, código postal, localidad,
país)....................
Teléfono ( codigo país-número ).............
Fax ( código país-número )...............
6. Datos de
los procedimientos de evaluación de la conformidad aplicados (
indicar que procedan )
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