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Inscripción
a la Socieda Española de
Medicina Antienvejecimiento
y Longevidad
Nombre ...................................................
Apellidos .............................................................................
Dirección..................................................................................................................................................
Ciudad.................................................................
CP............................. Pais.......................................
Teléfono ........................................
Fax .................................... e-mail ................................................
Especialidad ............................................................................................
Nº Colegiado ....................
Hospital / Clínica ...................................................................................................................................
Miembros Fundadores, de la Junta Directiva y Numerarios: 200
€ / año
Miembros españoles y miembros correspondientes extranjeros:
100 € / año
Para formar parte de la sociedad, envíe este
boletín de inscripción y el justificante de ingreso
o transferencia, junto con una copia del título de Licenciado
o Doctor en Medicina y Cirugía o de Especialista, a la siguiente
dirección:
Sociedad Española de Medicina Antienvejecimiento
y Longevidad
Real e Ilustre Colegio de Médicos de Sevilla
Avda. de la Borbolla, 47 41013 Sevilla
Tlf.: 954 084 800 Fax: 954 284 931 / 954 084 700
Forma de pago: Ingreso en cuenta bancaria. La
Caixa Nº Cta: 2100 2112 11 0200500924
Enviar justificante de ingreso por fax: 954 084 700 o por e-mail:
info@medicina-antienvejecimiento.org
semal@supercable.es
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